(sur papier à entête de l’entreprise)
REGISTRE DES ALERTES EN MATIERE SANITAIRE ET ENVIRONNEMENTALE
Entreprise : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Fax : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Chef d’entreprise : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Article L 4133-1 du Code du Travail : Le travailleur alerte immédiatement l'employeur s'il estime, de bonne foi, que les produits ou procédés de fabrication utilisés ou mis en œuvre par l'établissement font peser un risque grave sur la santé publique ou l'environnement.
L'alerte est consignée par écrit dans des conditions déterminées par voie réglementaire.
L'employeur informe le travailleur qui lui a transmis l'alerte de la suite qu'il réserve à celle-ci.
Article L 4133-2 du Code du Travail :Le représentant du personnel au comité social et économique qui constate, notamment par l'intermédiaire d'un travailleur, qu'il existe un risque grave pour la santé publique ou l'environnement en alerte immédiatement l'employeur.
L'alerte est consignée par écrit dans des conditions déterminées par voie réglementaire.
L'employeur examine la situation conjointement avec le représentant du personnel au comité social et économique qui lui a transmis l'alerte et l'informe de la suite qu'il réserve à celle-ci.
Article D 4133-1 du Code du Travail : L'alerte du travailleur, prévue à l'article L 4133-1, est consignée sur un registre spécial dont les pages sont numérotées.
Cette alerte est datée et signée.
Elle indique :
1° Les produits ou procédés de fabrication utilisés ou mis en œuvre par l'établissement dont le travailleur estime de bonne foi qu'ils présentent un risque grave pour la santé publique ou l'environnement ;
2° Le cas échéant, les conséquences potentielles pour la santé publique ou l'environnement ;
3° Toute autre information utile à l'appréciation de l'alerte consignée.
Article D 4133-2 du Code du Travail : L'alerte du représentant du personnel au comité social et économique, prévue à l'article L 4133-2, est consignée sur le registre prévu à l'article D 4133-1.
Cette alerte est datée et signée.
Elle indique :
1° Les produits ou procédés de fabrication utilisés ou mis en œuvre par l'établissement dont le représentant du personnel constate qu'ils font peser un risque grave sur la santé publique ou l'environnement ;
2° Le cas échéant, les conséquences potentielles pour la santé publique ou l'environnement ;
3° Toute autre information utile à l'appréciation de l'alerte consignée.
Article D 4133-3 du Code du Travail : Le registre spécial est tenu, sous la responsabilité de l'employeur, à la disposition des représentants du personnel au comité social et économiqu.
ALERTE N° 1
Nom du lanceur d’alerte : …………………………………………………………………………….. Préciser s’il s’agit d’un salarié ou d’un membre du CSE.
Produits ou procédés de fabrication utilisés ou mis en œuvre par l'établissement dont le lanceur d’alerte constate qu'ils font peser un risque grave sur la santé publique ou l'environnement : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Conséquences potentielles pour la santé publique ou l'environnement : ………………………………………………………………………………………………………………………
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Autre information utile à l'appréciation de l'alerte : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Mesures prises : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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Fait à …………………… (lieu), le …………………. (date), à … h …
Nom et signature du lanceur d’alerte : Nom et signature du chef d’entreprise :
ALERTE N° 2
Nom du lanceur d’alerte : …………………………………………………………………………….. Préciser s’il s’agit d’un salarié ou d’un membre du CSE.
Produits ou procédés de fabrication utilisés ou mis en œuvre par l'établissement dont le lanceur d’alerte constate qu'ils font peser un risque grave sur la santé publique ou l'environnement : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Conséquences potentielles pour la santé publique ou l'environnement : ………………………………………………………………………………………………………………………
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Autre information utile à l'appréciation de l'alerte : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Mesures prises : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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Fait à …………………… (lieu), le …………………. (date), à … h …
Nom et signature du lanceur d’alerte : Nom et signature du chef d’entreprise :
ALERTE N° 3
Nom du lanceur d’alerte : …………………………………………………………………………….. Préciser s’il s’agit d’un salarié ou d’un membre du CSE.
Produits ou procédés de fabrication utilisés ou mis en œuvre par l'établissement dont le lanceur d’alerte constate qu'ils font peser un risque grave sur la santé publique ou l'environnement : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Conséquences potentielles pour la santé publique ou l'environnement : ………………………………………………………………………………………………………………………
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Autre information utile à l'appréciation de l'alerte : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Mesures prises : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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Fait à …………………… (lieu), le …………………. (date), à … h …
Nom et signature du lanceur d’alerte : Nom et signature du chef d’entreprise :