Qu'est ce qu'une ALD ? : définition et incidences sur les arrêts maladie
Notion d’affection de longue durée
Le dispositif des affections de longue durée (ALD) vise à assurer une meilleure prise en charge des assurés atteints de pathologies nécessitant un traitement prolongé et particulièrement onéreux. Il s’agit d’un mécanisme prévu par le Code de la sécurité sociale permettant, sous certaines conditions, une prise en charge renforcée des soins par l’Assurance maladie.
Certaines affections ouvrent ainsi droit à une exonération du ticket modérateur pour les soins directement liés à la pathologie.
L’ALD ne constitue pas une catégorie spécifique d’arrêt de travail. Lorsqu’un salarié est placé en arrêt pour une pathologie reconnue en ALD, il s’agit juridiquement d’un arrêt de travail pour maladie non professionnelle, auquel s’appliquent toutefois certaines règles particulières.
Article L324-1 Version en vigueur depuis le 01 janvier 2022
Modifié par LOI n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 - art. 87
« En cas d'affection de longue durée et en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, le médecin traitant détermine le traitement que le bénéficiaire de l'assurance maladie doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire :
1° De se soumettre aux traitements et aux mesures de toute nature prescrits par le médecin traitant ;
2° De se soumettre aux visites médicales et aux contrôles spéciaux organisés par la caisse ;
3° De s'abstenir de toute activité non autorisée ;
4° D'accomplir les exercices ou les travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.
En cas d'inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations. […] »
Différentes catégories d’ALD
Le régime distingue plusieurs catégories d’affections de longue durée.
Les ALD dites « de liste » (ALD 30)
Les ALD 30 correspondent à une liste de pathologies fixée par voie réglementaire. Ces affections sont considérées comme suffisamment graves et coûteuses pour justifier automatiquement l’application du régime.
Cette liste comprend notamment certaines pathologies chroniques telles que les cancers, le diabète, l’insuffisance cardiaque grave et la sclérose en plaques (la liste réglementaire est fixée par l’Article D. 322-1 du Code de la sécurité sociale).
Les ALD hors liste (ALD 31)
Certaines pathologies graves ne figurent pas dans la liste réglementaire mais peuvent néanmoins ouvrir droit au dispositif lorsqu’elles nécessitent un traitement prolongé et particulièrement coûteux.
Dans ce cas, la reconnaissance de l’ALD repose sur une appréciation individuelle de la situation médicale de l’assuré par le service médical de l’Assurance maladie.
Les polypathologies invalidantes (ALD 32)
La troisième catégorie concerne les assurés présentant plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant.
Même si chacune des pathologies ne remplit pas isolément les conditions d’une ALD, leur combinaison peut justifier l’ouverture du dispositif lorsque l’état de santé nécessite un suivi médical important et prolongé.
Procédure de reconnaissance de l’ALD
La reconnaissance d’une affection de longue durée repose sur une procédure médicale spécifique.
Le médecin traitant établit un protocole de soins décrivant :
- la pathologie concernée,
- les traitements nécessaires,
- la durée prévisible de la prise en charge.
Ce protocole est transmis au médecin-conseil de l’Assurance maladie, qui décide de l’admission au dispositif ALD.
Lorsque l’ALD est reconnue, l’assuré bénéficie d’une prise en charge à 100 % du tarif de la sécurité sociale pour les soins en lien avec la pathologie.
Cette exonération concerne uniquement les actes et traitements directement liés à l’affection reconnue.
Conséquences de l’ALD sur les arrêts de travail
Lorsqu’un salarié est en arrêt de travail en raison d’une affection de longue durée, les indemnités journalières versées par l’Assurance maladie restent juridiquement des indemnités journalières maladie.
Les règles générales prévues pour les arrêts maladie continuent donc de s’appliquer. Toutefois, certaines règles spécifiques s’appliquent en raison de la nature prolongée de la pathologie.
La principale particularité concerne la durée maximale d’indemnisation.
Pour une affection de longue durée, les indemnités journalières peuvent être versées pendant une période maximale de trois ans pour une même affection.
Ce délai s’apprécie à partir du premier arrêt de travail en lien avec la pathologie reconnue en ALD.
Extrait de l’Article R323-1 Version en vigueur depuis le 01 janvier 2016
Modifié par Décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015 - art. 5
« […] 2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ; […] »
Contrairement aux arrêts maladie classiques, le délai de carence de trois jours de l'Assurance Maladie ne s'applique qu'une seule fois pour une même ALD sur une période de trois ans : pour les arrêts de travail ultérieurs liés à cette même pathologie, les indemnités journalières sont donc versées dès le premier jour d'arrêt.
Extrait de l’Article R323-1 Version en vigueur depuis le 01 janvier 2016
Modifié par Décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015 - art. 5
« Pour l'application du premier alinéa de l'article L. 323-1 :
1°) le point de départ de l'indemnité journalière définie par de l'article L. 321-1 est le quatrième jour de l'incapacité de travail. Ce délai ne s'applique, pour une période de trois ans, qu'au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l'article L. 324-1 ; […] »
Lorsqu’un salarié reprend son activité et ne perçoit plus d’indemnités journalières pendant au moins 12 mois consécutifs pour la même affection, un nouveau droit peut être ouvert. Cette nouvelle période d’indemnisation peut concerner soit une autre pathologie, soit une rechute de l’affection initiale après cette période de reprise.
Extrait de l’Article R323-1 Version en vigueur depuis le 01 janvier 2016
Modifié par Décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015 - art. 5
« […] 3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l'article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ; […] »
Incidences pour la gestion de la paie
Pour l’employeur et les gestionnaires de paie, un arrêt de travail lié à une affection de longue durée reste traité comme un arrêt maladie classique.
Les règles habituelles continuent donc de s’appliquer concernant :
- la transmission de l’arrêt de travail,
- la déclaration en DSN,
- la subrogation des indemnités journalières,
- le maintien de salaire prévu par la loi ou par la convention collective.
La particularité réside principalement dans la durée potentiellement très longue de l’indemnisation, qui peut conduire à la succession de plusieurs arrêts de travail sur plusieurs années pour une même pathologie.