CPAM
Service des accidents de travail
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Objet : Déclaration d’accident de travail de Madame / Monsieur ………………………
N° de SS : ………………………………………………………….
Accident du ………………………………………………………
Lettre recommandée avec accusé de réception
A …………………………….,
Le ……………………………
Madame, Monsieur,
Nous vous prions de bien vouloir trouver ci-jointe la déclaration d’accident du travail concernant Madame /