Déclaration d'accident du travail avec réserves

Modèle de lettre Médecine au travail

Résumé de la lettre

Si vous avez des doutes sur le caractère professionnel de l'accident, notez vos réserves motivées dans la rubrique « Eventuelles réserves motivées » de la déclaration d’accident de travail.

Il est fortement conseillé de détailler ces réserves dans un courrier joint à la déclaration. En effet, la seule mention « nous émettons des réserves » sur la déclaration ne suffit pas.

Les réserves doivent obligatoirement porter sur les circonstances de temps et de lieu de l'accident ou sur l'existence d'une cause totalement étrangère au travail. Elles doivent être motivées. Cass. soc., 18/09/2014, n° 13-23.205.

Il peut s’agir de l’absence de fait accidentel, de l’absence de relation entre l’accident et le travail, de l’absence de lésion corporelle, de l’absence de relation entre l’accident et les lésions, de l’absence de témoin.

Vous devez indiquer si l’accident s’est produit sur le lieu de travail ou non, pendant le temps de travail ou non, et invoquer des éléments factuels.

Exemple de réserves relatives aux circonstances de temps et de lieu : « Mon salarié s’est blessé à l’occasion d’un match de rugby le samedi, et a essayé de faire passer çà en accident de trajet le lundi matin ».

Exemple de réserves relatives à une cause totalement étrangère au travail : « Mon salarié s’est blessé alors qu’il avait quitté son poste de travail pour se livrer à une activité personnelle : réparation de son vélo). « Le décès de mon salarié, retrouvé mort dans les locaux de l'entreprise dont il assurait le gardiennage, est dû à un état pathologique préexistant, les conditions de travail n'ayant joué aucun rôle ».

Exemples de réserves irrecevables :

  • « Mon salarié a signalé sa blessure le lundi matin peu de temps après sa prise de poste » : aucun élément de circonstance.
  • « Mon salarié avait déjà des problèmes de genoux depuis quelques temps » : des antécédents médicaux ne peuvent pas remettre en cause la réalité de l’accident.
  • « Mon salarié s’est blessé en sautant au lieu d’utiliser l’échelle mise à sa disposition » : le salarié a bien eu un accident sur son lieu de travail, peu importe sa faute.

Vous pouvez émettre des réserves sur le caractère professionnel de l'accident jusqu'à ce que la CPAM ait arrêté sa décision.

La CPAM a 30 jours pour instruire le dossier et reconnaître le caractère professionnel ou non de l’accident, à compter de la réception de la déclaration d’accident et du certificat médical initial (délivré par le médecin).

Elle peut diligenter une enquête si elle l’estime nécessaire, si le salarié est décédé, ou si l’employeur a émis des réserves motivées, dans un délai de 2 mois. Attention : la CPAM n’a aucune obligation de mener une enquête si les réserves ne sont pas motivées.

A NOTER : Vous pouvez également contester le caractère professionnel de l'accident à réception de la décision de prise en charge de la CPAM :

  • En saisissant la commission de recours amiable de la CPAM dans les deux mois de la notification de la décision de prise en charge, puis le tribunal des affaires de Sécurité sociale en appel ;
  • En demandant une expertise médicale, s'il existe une difficulté d'ordre médical : état pathologique antérieur évoluant pour son propre compte, arrêts de travail anormalement longs...

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Modèle de déclaration d'accident du travail avec réserves

CPAM

Service des accidents de travail

……………………………………………....

………………………………………….……

 

Objet : Déclaration d’accident de travail de Madame / Monsieur ………………………

N° de SS : ………………………………………………………….

Accident du ………………………………………………………

 

Lettre recommandée avec accusé de réception

 

A …………………………….,

Le ……………………………

 

Madame, Monsieur,

 

Nous vous prions de bien vouloir trouver ci-jointe la déclaration d’accident du travail concernant Madame / Monsieur ……………………………………………………, occupant le poste de ……………………….. au sein de notre entreprise depuis le …………………………………….

Exemple 1 de réserves, à modifier selon l’accident et les circonstances amenant à formuler des réserves :

 

Cet accident serait survenu en fin d’après-midi, il y a trois jours, soit le ……….…… à … h … devant le hangar à matériel lorsque Monsieur ……………………………………………………est passé déposer des panneaux de chantier. Monsieur ……………………………………………………se serait tordu la cheville gauche en descendant du fourgon d’entreprise. Aucun témoin n’était présent lors de l’accident et, bien qu’il y ait encore du personnel dans les bureaux attenant au hangar, il a quitté le dépôt sans passer par le secrétariat. Ce n’est que ce matin, trois jours après la survenance de l’accident, que Monsieur ……………………………………………………nous a déclaré celui-ci en nous apportant un arrêt de travail initial de trois semaines pour foulure de la cheville, établi le lendemain de l’accident.

Exemple 2 de réserves, à modifier selon l’accident et les circonstances amenant à formuler des réserves :

 

En effet, nous sommes très réservés sur le caractère professionnel de l’accident déclaré par Madame ……………………………. qui serait survenu dans l’escalier du bâtiment B le ……………. à … h …, dans la mesure où aucun fait accidentel n’est avéré ni constaté.

Les témoins mentionnés sur la déclaration d’accident n’ont été témoins d’aucun fait accidentel mais ont seulement constaté, à la demande de Madame ……………………………. ,  un hématome sur son pied droit. En revanche, aucun témoin n’était présent lors de l’accident.

Nous supposons que Madame ……………………………. s’est blessée dans le cadre d’activités sportives personnelles plusieurs jours avant la date de l’accident qu’elle a déclaré. Elle avait en effet informé une de ses collègues du fait qu’elle s’était blessée à l’occasion d’une sortie de ski le dimanche précédant.

Comme nous l’indiquons sur le formulaire de déclaration, nous émettons donc des réserves sur le caractère professionnel de cet accident.

Nous vous remercions de l’attention que vous voudrez bien porter à la présente et vous laissons le soin de vous prononcer sur le caractère professionnel ou non de cet accident.

Nous vous prions d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de nos salutations distinguées.

 

Le Directeur

…………………..

 

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