Attention à la carence particulière des IJSS versées aux salariés en ALD !

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Fiche pratique

Troisième fiche pratique consacrée aux salariés bénéficiant d’une reconnaissance ALD (Affection de Longue Durée), nous y abordons les conséquences en matière de versement d’IJSS et plus précisément sur le délai ...

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Troisième fiche pratique consacrée aux salariés bénéficiant d’une reconnaissance ALD (Affection de Longue Durée), nous y abordons les conséquences en matière de versement d’IJSS et plus précisément sur le délai de carence appliquée par la Sécurité sociale.

Délai de carence appliqué par la Sécurité sociale

Une circulaire ministérielle fait le point sur les IJSS (Indemnités Journalières de Sécurité Sociale) dans le cadre du régime général.

CIRCULAIRE INTERMINISTERIELLE N° DSS/SD2/2015/179 du 26 mai 2015 relative aux modalités d'attribution des indemnités journalières dues au titre de la maladie.

La présente circulaire rappelle en préambule la définition du délai de carence, qui correspond à la période pendant laquelle les indemnités journalières ne sont pas versées à l’assuré.

Bien entendu, plusieurs situations sont à envisager en la matière, nous allons donc aborder :

  • Les arrêts de travail hors ALD, arrêt initial et prolongation ;
  • Les arrêts de travail dans le cadre d’une ALD.

Délai de carence appliqué pour un arrêt de travail hors ALD : rappels

Arrêt de travail initial 

Les premiers jours d’un arrêt de travail au titre de l’assurance maladie constituent le délai de carence pendant lequel les indemnités journalières ne sont pas dues.

Ce délai de carence est fixé à 3 jours (NDLR : 3 jours calendaires).

Le code de la sécurité sociale exclut le versement de ½ indemnités journalières.

Dès lors, le point de départ du délai de carence s’entend du 1er jour entièrement non travaillé. 

Arrêt de travail : prolongation 

En cas de prolongation d’un arrêt de travail, l’indemnisation n’est maintenue que si la prolongation de l’arrêt est prescrite par le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou par le médecin traitant.

A titre dérogatoire, sont également admises les prescriptions suivantes :

  • Par un médecin spécialiste consulté à la demande du médecin traitant ;
  • Par un médecin remplaçant le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou le médecin remplaçant le médecin traitant ;
  • Pendant une hospitalisation.

En dehors de ces 3 cas, l’assuré devra apporter la preuve qu’il lui était impossible de consulter l’un des médecins désignés par les textes en vigueur (article R. 162-1-9-1).

Arrêt de travail : prolongation en cas de reprise du travail 

Par extension indique la présente circulaire, il est admis qu’en cas de reprise de travail n’excédant pas 48 heures, le délai de carence n’est pas appliqué à la condition que la prolongation ait été effectivement prescrite dans les conditions ci-dessus rappelées.

Exemple :

  • Un assuré est en arrêt de travail du 15 au 20 septembre ;
  • Il reprend le travail les 21 et 22 septembre ;
  • Puis il est à nouveau arrêté, l’arrêt initial étant prolongé jusqu’au 30 septembre.
  • Au titre de l’arrêt initial, les 15, 16 et 17 septembre constituent le délai de carence de 3 jours applicable à cet arrêt ;
  • L’assuré est indemnisé du 18 au 20 septembre, puis du 23 au 30 septembre, et sans application d’un nouveau délai de carence dès lors que la reprise du travail n’a pas excédé 48 h. 

Précision importante : cette extension ne vise strictement que le seul cas où un arrêt initialement prescrit est prolongé. Elle ne s’applique pas à la succession de 2 arrêts liés à des causes distinctes. 

Arrêt de travail dans le cadre de l’ALD

Carence au titre du 1er arrêt 

En application de l’article R 323-1 1°, le 1er arrêt de travail fixe le point de départ de l’indemnisation au 4ème jour d’incapacité de travail.

Ce délai ne s’applique toutefois qu’une seule fois au cours d’une même période de 3 ans.

Article R323-1

Modifié par Décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015 - art. 5

Pour l'application du premier alinéa de l'article L. 323-1 :

1°) le point de départ de l'indemnité journalière définie par de l'article L. 321-1 est le quatrième jour de l'incapacité de travail. Ce délai ne s'applique, pour une période de trois ans, qu'au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l'article L. 324-1 ;

2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ;

3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l'article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ;

4°) le nombre maximal d'indemnités journalières mentionné au 2° de l'article L. 323-1, que peut recevoir l'assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360.

Exemple concret : 

  • Un assuré est pour la 1ère fois en arrêt de travail pour une ALD du 10 au 30 janvier ;
  • Les 10, 11 et 12 janvier constituent le délai de carence ;
  • L’indemnisation ne débutera qu’à compter du 13 janvier ;
  • L’assuré est à nouveau en arrêt de travail pour la même ALD du 15 au 20 février ;
  • L’indemnisation débutera à compter du 15 février, sans délai de carence ;
  •  L’assuré est à nouveau en arrêt de travail pour la même ALD du 1er au 15 avril ;
  • L’indemnisation débutera à compter du 1er avril, sans délai de carence.

Cas particulier d’un arrêt inférieur à 3 jours 

Lorsque le 1er arrêt est d’une durée inférieure à 3 jours, le délai de carence vient s’imputer lors de l’arrêt suivant afin de permettre le décompte de 3 jours de carence. 

Exemple concret :

  • Un assuré est pour la 1ère fois en arrêt de travail pour une ALD les 1er et 2 juin ;
  • Un délai de carence est appliqué, pour 2 jours ;
  • Il est à nouveau arrêté pour la même ALD du 10 au 20 juillet ;
  • L’indemnisation ne débutera que le 11 juillet, application du 3ème jour du délai de carence de 3 jours ;
  • L’assuré est à nouveau en arrêt du 1er au 15 septembre ;
  • L’indemnisation débutera au 1er septembre, le délai de carence de 3 jours ayant été respecté lors du 1er et du 2ème arrêt.

Cas particulier d’ALD distinctes 

L’article R. 323-1 évoque la notion de « même affection », il en résulte que lorsque l’assuré souffre d’ALD distinctes, le délai de carence s’applique, par période de 3 ans, pour le 1er arrêt de travail engendré par chacune des ALD.

Exemple concret :

  • Un assuré est pour la 1ère fois en arrêt de travail du 1er au 31 mars 2015 pour une tumeur maligne au sens de l’article D. 322-1 du code de la sécurité sociale ;
  • Il est à nouveau en arrêt du 1er au 15 septembre pour la même affection ;
  • Un nouvel arrêt de travail intervient du 1er au 31 octobre, pour une affection psychiatrique au sens du même article D. 322-1.

Les délais de carence suivants sont appliqués :

  • Le 1er arrêt du 1er au 31 mars 2015 donne lieu au décompte d’un délai de carence de 3 jours, soient les 1er, 2 et 3 mars 2015, l’indemnisation ne débutant que 4 mars 2015 ;
  • Le 2ème arrêt du 1er au 15 septembre étant lié à l’ALD concerné par l’arrêt précédent, aucun délai de carence ne s’applique, l’indemnisation débutant alors au 1er septembre 2015 ;
  • Le 3ème arrêt du 1er au 31 octobre 2015 étant lié à une autre ALD, un délai de carence de 3 jours s’applique correspondant au 1er, 2 et 3 octobre 2015, l’indemnisation ne débutant qu’au 4 octobre 2015. 

Extrait circulaire du 26 mai 2015 :

Annexe n° 3 Le délai de carence

Textes de référence Articles L. 162-4-4, L. 323-1, premier alinéa, R. 162-1-9-1 et R. 323-1, en son 1°, du code de la sécurité sociale.

I – Les arrêts de travail hors ALD

A – L’arrêt initial

Les premiers jours d’un arrêt de travail au titre de l’assurance maladie constituent le délai de carence pendant lequel les indemnités journalières ne sont pas dues.

Ce délai de carence est de trois jours, les indemnités journalières étant versées à compter du quatrième jour d’arrêt de travail (article R. 323-1 en son 1°).

Le code de la sécurité sociale exclut le versement de demi-indemnités journalières. Dès lors, le point de départ du délai de carence (ou du versement de l’IJ pour les rechutes d’ALD : cf. infra paragraphe II) s’entend du premier jour entièrement non travaillé.

Exemple n° 6 : un salarié ayant travaillé une partie de la journée du 20 juin se rend ce même jour chez son médecin qui lui prescrit un arrêt de travail allant jusqu’au 30 juin.

Le 21 juin étant la première journée entièrement non travaillée, les 21, 22 et 23 juin constituent le délai de carence, le service des indemnités journalières débutant à compter du 24 juin.

B – La prolongation

En cas de prolongation d’un arrêt de travail, l’indemnisation n’est maintenue que si la prolongation de l’arrêt est prescrite par le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou par le médecin traitant (article L. 162-4-4). Par dérogation à ce principe, est également admise (article R. 162-1-9-1) : - la prescription par un médecin spécialiste consulté à la demande du médecin traitant ;

- la prescription par un médecin remplaçant le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou le médecin remplaçant le médecin traitant ;

- la prescription pendant une hospitalisation.

En dehors de ces cas, l’assuré doit apporter la preuve qu’il lui était impossible de consulter l’un des médecins désignés par les textes en vigueur (article R. 162-1-9-1 précité).

Si ces conditions sont remplies, l’indemnisation se poursuit sans interruption.

Exemple n° 7 : un assuré est en arrêt de travail du 1er au 15 juin. Cet arrêt est prolongé du 16 au 20 juin. Les 1er, 2 et 3 juin constituent le délai de carence applicable à cet arrêt. A compter du 4 juin, l’indemnisation se poursuit sans interruption jusqu’au 20 juin.

Par extension, il est admis qu’en cas de reprise de travail n’excédant pas 48 heures, le délai de carence n’est pas appliqué à la condition que la prolongation ait été effectivement prescrite dans les conditions ci-dessus rappelées.

Exemple n° 8 : un assuré est en arrêt de travail du 15 au 20 septembre. Il reprend le travail les 21 et 22 septembre, puis est à nouveau arrêté, l’arrêt initial étant prolongé jusqu’au 30 septembre.

Les 15, 16 et 17 septembre constituent le délai de carence applicable à cet arrêt. L’intéressé est indemnisé du 18 au 20 septembre, puis du 23 au 30 septembre, et sans application d’un nouveau délai de carence dès lors que la reprise du travail n’a pas excédé 48 h.

Cette extension ne vise strictement que le seul cas où un arrêt initialement prescrit est prolongé. Elle ne s’applique pas à la succession de deux arrêts liés à des causes distinctes.

Exemple n° 9 : une salariée est en congé de maternité jusqu’au 1er octobre. Elle reprend le travail les 2 et 3 octobre, puis est en arrêt maladie à compter du 4 octobre. Les 4, 5 et 6 octobre constituent le délai de carence applicable à l’arrêt maladie.

II – Le cas particulier des personnes en ALD

Conformément à l’article R. 323-1 en son 1°, le premier arrêt de travail lié à une affection de longue durée (ALD) ne peut donner lieu à indemnisation qu’à compter du quatrième jour d’arrêt de travail.

En revanche, en cas d’arrêts successifs liés à une même affection de longue durée (ALD), le délai de carence ne s’applique qu’une seule fois au cours d’une même période de trois ans (article R. 323-1 en son 1°), lors du premier arrêt de travail servant à déterminer cette période de trois ans. Exemple n° 10 : un assuré est pour la première fois en arrêt de travail pour une ALD du 10 au 30 janvier. Les 10, 11 et 12 janvier constituent le délai de carence, l’indemnisation prenant effet à compter du 13 janvier. Cet assuré est à nouveau en arrêt de travail pour la même ALD du 15 au 20 février, puis du 1er au 15 avril. Seul l’arrêt de travail allant du 10 au 30 janvier donnera lieu à l’application du délai de carence, l’indemnisation prenant effet dès le 15 février pour l’arrêt de travail allant du 15 au 20 février, et dès le 1er avril pour celui allant du 1er au 15 avril.

La règle selon laquelle, en cas d’arrêts successifs liés à une même ALD, le délai de carence ne s’applique qu’une seule fois sur une même période de trois ans n’a pas pour effet de ramener ce délai à moins de trois jours. Il en résulte que lorsque le premier arrêt est d’une durée inférieure à trois jours, cette durée vient s’imputer lors de l’arrêt suivant afin de permettre le décompte de trois jours de carence.

Exemple n° 11 : un assuré est pour la première fois en arrêt de travail pour une ALD les 1er et 2 juin. Il est à nouveau arrêté pour la même ALD du 10 au 20 juillet, puis du 1er au 15 septembre. D’une durée inférieure à trois jours, le premier arrêt ne donne pas lieu à indemnisation. Lors du deuxième arrêt, l’indemnisation prend effet à compter du 11 juillet, les 1 er et 2 juin et le 10 juillet constituant les trois jours de carence. Enfin, le troisième arrêt est indemnisé dès le 1er septembre, les trois jours de carence ayant été accomplis.

L’article R. 323-1 précise également que cette règle s’applique au premier des arrêts de travail « dus à une même affection ». Il en résulte que lorsque l’assuré souffre d’ALD distinctes, le délai de carence s’applique, par période de trois ans, pour le premier arrêt de travail engendré par chacune des ALD.

Exemple n° 12 : un assuré est pour la première fois en arrêt de travail du 1er au 31 mars 2015 pour une tumeur maligne au sens de l’article D. 322-1 du code de la sécurité sociale, puis du 1er au 15 septembre pour la même affection. Il est à nouveau en arrêt de travail du 1er octobre au 31 octobre, pour une affection psychiatrique au sens du même article D. 322-1.

Les 1er, 2 et 3 mars 2015 constituent le délai de carence applicable au premier arrêt de travail lié à la tumeur maligne. L’arrêt de travail débutant le 1er septembre étant également lié à cette tumeur, aucun délai de carence n’est appliqué à cet arrêt, ni aux arrêts successifs qui interviendront au titre de cette même ALD pendant une période de trois ans décomptée à partir du 1er mars 2015.

L’affection psychiatrique étant une autre ALD, les 1 er, 2 et 3 octobre 2015 constituent le délai de carence applicable au premier arrêt de travail lié à cette affection. Pendant une période de trois ans décomptée à partir du 1er octobre 2015, aucun délai de carence ne sera appliqué aux arrêts de travail liés à cette ALD.