Reconnaissance implicite des accidents du travail et maladies professionnelles : les précisions de la CNAM

RH MAINTIEN EMPLOYEUR POUR MALADIE, ACCIDENT DU TRAVAIL, MALADIE PROFESSIONNELLE
Actualité

La circulaire de l’assurance maladie, du 9/08/2019, apporte des précisions sur la réforme confirmée par le décret n° 2019-356. Elle y aborde notamment le cas des « reconnaissances implicites » des accidents du travail et de maladies professionnelles.

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Préambule

Le décret n° 2019-356 du 23 avril 2019, JO du 25 avril 2019, refond la procédure de reconnaissance des accidents du travail et des maladies professionnelles, qui soumet le salarié victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle et son employeur à une instruction diligentée par l'Assurance maladie risques professionnels.

Le décret renforce l'information des parties sur les différentes étapes de l'instruction et aménage une phase de consultation et d'enrichissement du dossier. 

Entrée en vigueur

Toutes les dispositions et délais que nous décrivons seront applicables à tous les accidents du travail et maladies professionnelles déclarés à compter du 1er décembre 2019.

Reconnaissance implicite

Délais concernés

En cas de non-respect par la caisse des délais suivants, l’accident ou la maladie est implicitement reconnu d’origine professionnelle. 

Thèmes

Délais

Explications

Recherche du caractère professionnel de l’accident par la CPAM (sans investigation)

30 jours francs

Un délai de 30 jours francs démarrant à compter de la réception de la déclaration d’accident du travail et du certificat médical initial, est laissé à la caisse pour statuer sur le caractère professionnel du sinistre :

1.   Si elle n’engage aucune investigation (cf. CIR-DRP-14/2018)

2.   Ou pour engager ses investigations par l’envoi de questionnaire ou par enquête

Recherche du caractère professionnel de l’accident par la CPAM (avec investigation)

90 jours francs

Un délai de 90 jours francs démarrant à compter de la réception de la déclaration d’accident du travail et du certificat médical initial, est laissé à la caisse pour statuer si elle a engagé des investigations.

Reconnaissance maladie professionnelle

120 jours francs

A compter de la réception de la déclaration de maladie professionnelle et du certificat médical initial, la caisse dispose d’un délai de 120 jours francs pour instruire le dossier. 

Avant l'expiration de ce délai, la caisse doit :

1.   Soit notifier sa décision de prise en charge du dossier au titre des tableaux de maladies professionnelles ;

2.   Soit saisir le CRRMP (Comité Régional de Reconnaissance de Maladies Professionnelles).

Reconnaissance maladie professionnelle : instruction par le CRRMP

120 jours francs

A compter de la réception de la déclaration de maladie professionnelle et du certificat médical initial, la caisse dispose d’un délai de 120 jours francs pour instruire le dossier (notification décision de prise en charge du dossier au titre des tableaux de maladies professionnelles ou saisie du CRRMP). 

En cas de saisie du CRRMP, la caisse doit en informer (en précisant à cette occasion les différentes échéances de cette nouvelle phase) :

1.   La victime ou ses représentants ;

2.   Ainsi que l’employeur. 

Au final, la caisse doit avoir statué, conformément à l’avis du CRRMP, dans un nouveau délai de 120 jours francs à compter de la saisine du CRRMP.

Décision implicite et non-respect procédure contradictoire

  1. Si cette reconnaissance implicite s’accompagne d’un non-respect de la procédure contradictoire (notamment non-respect du délai de consultation du dossier) ;
  2. Alors la caisse primaire, en cas de contestation de l’employeur par une saisine de la commission de recours amiable de la caisse sur ce motif, pourra dans le délai laissé à la CRA pour statuer, rapporter sa décision ;
  3. Elle accordera ainsi l’inopposabilité du sinistre avant tout passage du dossier devant la commission de recours amiable et en avisera la CARSAT compétente. 

Computation des jours francs

La circulaire apporte à ce niveau des informations importantes selon lesquelles :

  • Tous les délais de la procédure sont désormais exprimés en jours francs ;
  • Le délai se compte à compter du lendemain de l’acte ou de l’évènement conditionnant le départ du délai ;
  • Lorsqu’une formalité est à accomplir dans un délai franc, celle-ci doit être accomplie au plus tard le jour suivant l’expiration du délai ainsi compté ;
  • Si ce jour tombe un samedi, un dimanche ou un jour férié, il est reporté au jour ouvrable suivant. 

Exemple concret

  1. Une déclaration est réalisée le mercredi 12 juin 2019 ;
  2. Le délai débute donc le jeudi 13 juin 2019 ;
  3. Pour un délai de 10 jours francs laissé à l’employeur pour adresser ses réserves à la caisse primaire, ce délai expire alors le samedi 22 à minuit (fin de journée) ;
  4. Et les réserves devraient donc être adressées le dimanche 23 au plus tard ;
  5. Le jour suivant l’expiration du délai tombant un dimanche, un report au jour ouvrable suivant est à effectuer ;
  6. Le lundi 24 juin correspondra donc au dernier jour au cours duquel l’employeur pourra adresser ses réserves à la caisse primaire.

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi

Dimanche

         

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Références

Circulaire Assurance maladie n°28/2019 du 9 août 2019

Décret n° 2019-356 du 23 avril 2019 relatif à la procédure d'instruction des déclarations d'accidents du travail et de maladies professionnelles du régime général, JO du 25 avril 2019