Reconnaissance des accidents du travail et maladies professionnelles : une circulaire CNAM précise

RH MAINTIEN EMPLOYEUR POUR MALADIE, ACCIDENT DU TRAVAIL, MALADIE PROFESSIONNELLE
Actualité

Une circulaire de l’assurance maladie, du 9/08/2019, communique sur la réforme portée par le décret n° 2019-356, relatif à la procédure d'instruction des déclarations d'accidents du travail et de maladies professionnelles du régime général.

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Préambule

Le décret n° 2019-356 du 23 avril 2019, JO du 25 avril 2019, refond la procédure de reconnaissance des accidents du travail et des maladies professionnelles, qui soumet le salarié victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle et son employeur à une instruction diligentée par l'Assurance maladie risques professionnels.

Le décret renforce l'information des parties sur les différentes étapes de l'instruction et aménage une phase de consultation et d'enrichissement du dossier. 

Entrée en vigueur

Toutes les dispositions et délais que nous décrivons seront applicables à tous les accidents du travail et maladies professionnelles déclarés à compter du 1er décembre 2019. 

Les différents délais

De manière synthétique, voici les informations contenues dans la circulaire de l’assurance maladie du 9 août 2019.

Accident du travail

Thèmes

Délais

Explications

Délai permettant à l’employeur d’émettre des réserves suite à une déclaration d’accident du travail

10 jours francs

Un employeur dispose de 10 jours francs, à compter de la date de la déclaration de l’accident, afin de formuler des réserves.

Il s’agit de la date de rédaction de la DAT (mentionnée sur le formulaire de déclaration) et non de la date d’envoi de la DAT

Si la déclaration émane de la victime ou de ses représentants, le délai de 10 jours francs précité court à partir de la date à laquelle l’employeur a reçu le double de la déclaration transmis par la caisse.

Recherche du caractère professionnel de l’accident par la CPAM (sans investigation)

30 jours francs

Un délai de 30 jours francs démarrant à compter de la réception de la déclaration d’accident du travail et du certificat médical initial, est laissé à la caisse pour statuer sur le caractère professionnel du sinistre :

  1. Si elle n’engage aucune investigation (cf. CIR-DRP-14/2018)
  2. Ou pour engager ses investigations par l’envoi de questionnaire ou par enquête

Recherche du caractère professionnel de l’accident par la CPAM (avec investigation)

90 jours francs

Un délai de 90 jours francs démarrant à compter de la réception de la déclaration d’accident du travail et du certificat médical initial, est laissé à la caisse pour statuer si elle a engagé des investigations.

Investigation par la CPAM et envoi questionnaire

30 jours francs

En cas d’investigations la caisse adressera, dans le délai maximum de 30 jours francs, un courrier en recommandé avec accusé de réception les informant qu’un questionnaire est mis à leur disposition en ligne sur le site https://questionnaires-risquepro.ameli.fr.

  1. A l’employeur ;
  2. Ainsi qu’à la victime ou ses représentants.

Investigation par la CPAM et réponse au questionnaire

20 jours francs

Les parties disposent de 20 jours francs à compter de la date de réception des questionnaires pour adresser leur réponse à la caisse.

A défaut de respecter ce délai, la partie défaillante s’expose à ce que ses réponses ne soient pas prises en compte dans le cadre de la décision de la caisse. 

Nota :

  • Même en cas de non-respect de ce délai, la partie qui n’aura pas répondu aura en tout état de cause accès au dossier en consultation ;
  • Toutefois, la réglementation n’ouvre la possibilité dans ce cadre que de formuler des observations sur les pièces présentes au dossier ainsi constitué et non d’y adjoindre tardivement le questionnaire.

Investigation par la CPAM et mise à disposition du dossier

70 jours francs

En cas d’investigations, le dossier est mis à disposition des parties pour consultation au plus tard 70 jours francs après réception de la déclaration d’accident du travail et du certificat médical initial.

Cette date de mise à disposition est communiquée aux parties lors de l’envoi des questionnaires.

Investigation par la CPAM et observations sur le dossier

10 jours francs

Les parties disposent de 10 jours francs pour formuler des observations sur les éléments présents au dossier.

Investigation par la CPAM et vérifications

Au-delà des 10 jours francs et dans la limite de 90 jours francs

  1. La nouvelle procédure prévoit qu’à l’issue de ce délai de 10 jours francs (délai laissé aux parties pour formuler des observations sur le dossier) ;
  2. La caisse dispose encore de quelques jours (jusqu’à expiration du délai de 90 jours francs) pour procéder aux vérifications nécessaires pour prendre sa décision au vu des observations ainsi faites.

Maladies professionnelles

Thèmes

Délais

Explications

Reconnaissance maladie professionnelle

120 jours francs

A compter de la réception de la déclaration de maladie professionnelle et du certificat médical initial, la caisse dispose d’un délai de 120 jours francs pour instruire le dossier. 

Avant l'expiration de ce délai, la caisse doit :

1.   Soit notifier sa décision de prise en charge du dossier au titre des tableaux de maladies professionnelles ;

2.   Soit saisir le CRRMP (Comité Régional de Reconnaissance de Maladies Professionnelles).

Reconnaissance maladie professionnelle, investigation par la CPAM et envoi questionnaire

30 jours francs

La caisse primaire engage systématiquement des investigations qui débutent par l’envoi d’un questionnaire au salarié et à l’employeur portant sur les conditions de travail du demandeur.

Cet envoi est effectué dans les mêmes conditions qu’en matière d’accident du travail et porte également les informations relatives aux différents délais de la procédure (phase contradictoire et notification de décision) ;

La différence est que les parties disposent d’un délai de 30 jours francs (et non pas 20 comme en accident du travail) pour retourner leurs questionnaires à compter de leur réception.

Reconnaissance maladie professionnelle : ensemble des recherches

100 jours francs

En complément, la caisse peut, par exemple, interroger le médecin du travail, procéder à des auditions, des observations de poste, etc. L’ensemble de ces recherches doit être réalisé dans un délai de 100 jours francs.

Reconnaissance maladie professionnelle : instruction par le CRRMP

120 jours francs

A compter de la réception de la déclaration de maladie professionnelle et du certificat médical initial, la caisse dispose d’un délai de 120 jours francs pour instruire le dossier (notification décision de prise en charge du dossier au titre des tableaux de maladies professionnelles ou saisie du CRRMP). 

En cas de saisie du CRRMP, la caisse doit en informer (en précisant à cette occasion les différentes échéances de cette nouvelle phase) :

1.   La victime ou ses représentants ;

2.   Ainsi que l’employeur. 

Au final, la caisse doit avoir statué, conformément à l’avis du CRRMP, dans un nouveau délai de 120 jours francs à compter de la saisine du CRRMP.

Reconnaissance maladie professionnelle : instruction par le CRRMP et ajout de pièces

30 jours calendaires

Un délai de 30 jours calendaires permet aux parties d’ajouter au dossier tous les éléments qu’elles jugent utile de porter à la connaissance du CRRMP, en plus de ceux déjà présents au dossier.

Reconnaissance maladie professionnelle : instruction par le CRRMP et consultation dossier

10 jours francs

L’employeur et le salarié disposent ensuite de 10 jours francs supplémentaires pour accéder au dossier et formuler des observations sous forme de commentaires portant sur les éléments déjà présents au dossier, mais ils ne peuvent plus ajouter d’éléments nouveaux (par exemple fournir un questionnaire ou ajouter une attestation).

Ce délai spécifique s’explique par la volonté de permettre aux parties de réagir, dans un délai raisonnable, aux éventuels compléments apportés au dossier par la caisse ou l’autre partie.

Reconnaissance maladie professionnelle : instruction par le CRRMP et avis donné à la caisse

110 jours francs

1.   Le dossier ainsi complété est ensuite transmis au CRRMP ;

2.   Qui statue et adresse son avis à la caisse primaire dans un délai de 110 jours francs au maximum à compter de sa saisine.

Traitement des rechutes

Thèmes

Délais

Explications

Reconnaissance des rechutes

60 jours francs

Une procédure spécifique est désormais entrée en vigueur.

La caisse primaire dispose de 60 jours francs à compter de la réception du certificat médical faisant état de la rechute ou de la nouvelle lésion pour statuer sur son caractère professionnel et son lien avec l’accident ou la maladie concerné.

Reconnaissance des rechutes et délai permettant à l’employeur d’émettre des réserves

10 jours francs

Le certificat de rechute ou de nouvelle lésion est adressé par la caisse à l’employeur à qui la décision fait grief.

L’employeur dispose de 10 jours francs à compter de la date de réception du certificat en cause pour émettre des réserves motivées sur son caractère professionnel.

Ces réserves sont soit adressées directement au médecin conseil soit transmises à celui-ci par la caisse primaire si elle les reçoit.

Traitement des rechutes avant reconnaissance sinistre initial

Décalage du délai de 60 jours francs

En cas de rechute ou de nouvelle lésion intervenue avant que la caisse ait statué sur le caractère professionnel du sinistre initial ;

Les nouvelles dispositions permettent de décaler le point de départ du délai de 60 jours francs à compter de la date de la reconnaissance de ce sinistre.

Computation des jours francs

La circulaire apporte à ce niveau des informations importantes selon lesquelles :

  • Tous les délais de la procédure sont désormais exprimés en jours francs ;
  • Le délai se compte à compter du lendemain de l’acte ou de l’évènement conditionnant le départ du délai ;
  • Lorsqu’une formalité est à accomplir dans un délai franc, celle-ci doit être accomplie au plus tard le jour suivant l’expiration du délai ainsi compté ;
  • Si ce jour tombe un samedi, un dimanche ou un jour férié, il est reporté au jour ouvrable suivant.

Exemple concret

  1. Une déclaration est réalisée le mercredi 12 juin 2019 ;
  2. Le délai débute donc le jeudi 13 juin 2019 ;
  3. Pour un délai de 10 jours francs laissé à l’employeur pour adresser ses réserves à la caisse primaire, ce délai expire alors le samedi 22 à minuit (fin de journée) ;
  4. Et les réserves devraient donc être adressées le dimanche 23 au plus tard ;
  5. Le jour suivant l’expiration du délai tombant un dimanche, un report au jour ouvrable suivant est à effectuer ;
  6. Le lundi 24 juin correspondra donc au dernier jour au cours duquel l’employeur pourra adresser ses réserves à la caisse primaire.

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi

Dimanche

         

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Références

Circulaire Assurance maladie n°28/2019 du 9 août 2019

Décret n° 2019-356 du 23 avril 2019 relatif à la procédure d'instruction des déclarations d'accidents du travail et de maladies professionnelles du régime général, JO du 25 avril 2019