Attestation de salaire accident du travail ou maladie professionnelle

Formulaire CERFA

En tant qu'employeur, vous devez obligatoirement adresser la présente attestation à la Caisse Primaire du LIEU DE RÉSIDENCE HABITUELLE de la victime dès que vous avez connaissance de l'arrêt de travail ou de la rechute. S'il s'agit d'une maladie professionnelle, remettez l'attestation à la victime. C'est en fonction des renseignements fournis que seront calculées les indemnités journalières dues à la victime étant précisé que si celle-ci travaille simultanément pour plusieurs employeurs, chacun d'eux est tenu de fournir la présente attestation.

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Lorsque l’un de vos salariés se trouve en arrêt à la suite d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, vous devez établir cette attestation afin de déclarer le salaire perçu pendant la période d’incapacité.

Le formulaire doit être complété avec les données de paie exactes, signé et conservé. Veillez à ce que les montants indiqués correspondent aux bulletins de salaire et à la convention collective applicable.

Attestation de salaire accident du travail ou maladie professionnelle

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