Aide médicale de l'État demande d'admission

Vous remplissez ce formulaire lorsque vous souhaitez être admis à l’Aide médicale de l’État. Il constitue la demande officielle à adresser à l’organisme chargé de l’attribution de cette aide.

Le document doit être complété intégralement, signé et envoyé à l’autorité compétente. Veillez à ce que chaque champ soit renseigné clairement afin d’éviter tout retard dans le traitement de votre requête.

Conservez une copie de la demande et de la preuve d’envoi pour votre suivi.