Maintien des IJSS en cas de prolongation : les précisions de la Cour de cassation

Un récent arrêt de la Cour de cassation a retenu toute notre attention, raison pour laquelle nous vous proposons la présente publication.

Dans cette affaire, est abordé le maintien des IJSS en cas de prolongation d’un arrêt de maladie.

Nous débutons la présente actualité en rappelant quelques notions récemment confirmées par la CPAM, puis abordons en détails l’affaire traitée par la Cour de cassation dans son arrêt du 16 juin 2016. 

Prolongation et maintien des indemnités journalières

Une circulaire ministérielle du 26 mai 2015 donne des précisions importantes à ce sujet, nous les rappelons en précisant que ne sont concernés ici que les arrêts de travail maladie hors ALD. 

Un maintien de l’indemnisation sous réserve 

En cas de prolongation d’un arrêt de travail, l’indemnisation n’est maintenue que si la prolongation de l’arrêt est prescrite par le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou par le médecin traitant.

A titre dérogatoire, sont également admises les prescriptions suivantes :

• Par un médecin spécialiste consulté à la demande du médecin traitant ;
• Par un médecin remplaçant le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou le médecin remplaçant le médecin traitant ;
• Pendant une hospitalisation. 

En dehors de ces 3 cas, l’assuré devra apporter la preuve qu’il lui était impossible de consulter l’un des médecins désignés par les textes en vigueur (article R. 162-1-9-1). 

Exemple concret 

• Un assuré est en arrêt de travail du 1^er au 15 juin ;
• Cet arrêt est prolongé du 16 au 20 juin ;
• Les 1^er, 2 et 3 juin constituent le délai de carence applicable à cet arrêt ;
• L’indemnisation débute à compter du 4 juin, et se poursuit sans interruption jusqu’au 20 juin inclus. 

En cas de reprise du travail 

Par extension indique la présente circulaire, il est admis qu’en cas de reprise de travail n’excédant pas 48 heures, le délai de carence n’est pas appliqué à la condition que la prolongation ait été effectivement prescrite dans les conditions ci-dessus rappelées.

Exemple :

• Un assuré est en arrêt de travail du 15 au 20 septembre ;
• Il reprend le travail les 21 et 22 septembre ;
• Puis il est à nouveau arrêté, l’arrêt initial étant prolongé jusqu’au 30 septembre.

• Au titre de l’arrêt initial, les 15, 16 et 17 septembre constituent le délai de carence de 3 jours applicable à cet arrêt ;
• L’assuré est indemnisé du 18 au 20 septembre, puis du 23 au 30 septembre, et sans application d’un nouveau délai de carence dès lors que la reprise du travail n’a pas excédé 48 h. 

Précision importante : cette extension ne vise strictement que le seul cas où un arrêt initialement prescrit est prolongé. Elle ne s’applique pas à la succession de 2 arrêts liés à des causes distinctes.

Exemple :

• Une salariée est en congé de maternité jusqu’au 1^er octobre ;
• Elle reprend le travail les 2 et 3 octobre ;
• Puis elle est en arrêt maladie à compter du 4 octobre ;
• Les 4, 5 et 6 octobre constituent le délai de carence applicable à l’arrêt maladie.

Extrait circulaire du 26 mai 2015 :

Annexe n° 3 Le délai de carence

Textes de référence Articles L. 162-4-4, L. 323-1, premier alinéa, R. 162-1-9-1 et R. 323-1, en son 1°, du code de la sécurité sociale.

I – Les arrêts de travail hors ALD

A – L’arrêt initial

Les premiers jours d’un arrêt de travail au titre de l’assurance maladie constituent le délai de carence pendant lequel les indemnités journalières ne sont pas dues.

Ce délai de carence est de trois jours, les indemnités journalières étant versées à compter du quatrième jour d’arrêt de travail (article R. 323-1 en son 1°).

Le code de la sécurité sociale exclut le versement de demi-indemnités journalières. Dès lors, le point de départ du délai de carence (ou du versement de l’IJ pour les rechutes d’ALD : cf. infra paragraphe II) s’entend du premier jour entièrement non travaillé.

Exemple n° 6 : un salarié ayant travaillé une partie de la journée du 20 juin se rend ce même jour chez son médecin qui lui prescrit un arrêt de travail allant jusqu’au 30 juin.

Le 21 juin étant la première journée entièrement non travaillée, les 21, 22 et 23 juin constituent le délai de carence, le service des indemnités journalières débutant à compter du 24 juin.

B – La prolongation

En cas de prolongation d’un arrêt de travail, l’indemnisation n’est maintenue que si la prolongation de l’arrêt est prescrite par le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou par le médecin traitant (article L. 162-4-4). Par dérogation à ce principe, est également admise (article R. 162-1-9-1) : - la prescription par un médecin spécialiste consulté à la demande du médecin traitant ;

- la prescription par un médecin remplaçant le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou le médecin remplaçant le médecin traitant ;

- la prescription pendant une hospitalisation.

En dehors de ces cas, l’assuré doit apporter la preuve qu’il lui était impossible de consulter l’un des médecins désignés par les textes en vigueur (article R. 162-1-9-1 précité).

Si ces conditions sont remplies, l’indemnisation se poursuit sans interruption. (…)

L’affaire abordée par la Cour de cassation

Présentation du contexte 

La présente affaire concerne le milieu du sport.

Un salarié obtient une prolongation de son arrêt de travail, mais par un médecin différent de celui qui avait prescrit l’arrêt initial.

En l’occurrence, le salarié avait été invité par son club référent à consulter dès le lendemain du match (au cours duquel il avait été vraisemblablement blessé) un cabinet médical avec lequel une convention de procédure médicale avait été passée afin de réaliser en l’espèce un diagnostic rapide.

Ne bénéficiant plus du maintien des IJSS dans le cadre d’une prolongation, le salarié sportif invoque « l’impossibilité de recourir au médecin initial ».

L’arrêt du TASS 

Dans un premier temps, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (TASS) des Pyrénées-Atlantiques, dans son arrêt du 20 mars 2015, donne raison au salarié.

Il estime dans l’affaire présente que le salarié ouvrait droit au maintien des IJSS retenant notamment « que l'intéressé justifiait de son « impossibilité » conformément à l'article L. 162-4-4 du code de la sécurité sociale dans la mesure où le protocole mis en place par son club l'invitait à consulter dès le lendemain du match le cabinet (…) avec lequel avait été passé une convention de procédure médicale, pour poser un diagnostic rapide ». 

L’arrêt de la Cour de cassation 

La Cour de cassation n’est pas du même avis.

Elle considère dans son arrêt du 16 juin 2016, que la circonstance évoquée par le salarié (convention de procédure médicale avec un cabinet médical) ne constituait pas une impossibilité pour l’assuré de faire prolonger l’arrêt de travail par le médecin prescripteur de l’arrêt initial.

Elle casse et annule le jugement du TASS, les deux parties sont renvoyées devant le TASS de Pau.

Extrait de l’arrêt :

Sur le moyen unique, pris en sa première branche :
Vu les articles L. 162-4-4 et R. 162-1-9-1 du code de la sécurité sociale ;
Attendu, selon le premier de ces textes, qu'en cas de prolongation d'un arrêt de travail, l'indemnisation n'est maintenue que si la prolongation de l'arrêt est prescrite par le médecin prescripteur de l'arrêt initial ou par le médecin traitant, sauf impossibilité dûment justifiée par l'assuré et à l'exception des cas définis par le second texte ; 
Attendu, selon le jugement attaqué rendu en dernier ressort, que M. X... s'est vu prescrire par un autre médecin une prolongation de son arrêt de travail initial délivré par un praticien du centre hospitalier de la côte basque ;
Attendu que pour faire droit à sa demande d'indemnisation, le jugement retient notamment que l'intéressé justifiait de son « impossibilité » conformément à l'article L. 162-4-4 du code de la sécurité sociale dans la mesure où le protocole mis en place par son club l'invitait à consulter dès le lendemain du match le cabinet (…) avec lequel avait été passé une convention de procédure médicale, pour poser un diagnostic rapide ;
Qu'en statuant ainsi, par des motifs impropres à caractériser l'impossibilité pour l'assuré de faire prolonger son arrêt de travail par le médecin prescripteur de l'arrêt initial ou par son médecin traitant, le tribunal a violé les textes susvisés ; 
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur l'autre branche du moyen :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 20 mars 2015, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bayonne ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Pau ;

Références

Cour de cassation chambre civile 2 Audience publique du jeudi 16 juin 2016 
N° de pourvoi: 15-19443 Publié au bulletin

CIRCULAIRE INTERMINISTERIELLE N° DSS/SD2/2015/179 du 26 mai 2015 relative aux modalités d'attribution des indemnités journalières dues au titre de la maladie.