Prévoyance frais de santé : les « contrats responsables » sont enfin précisés !

PRÉVOYANCE
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Nul doute que la publication du décret n° 2014-1374, relatif au contenu des contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales, au JO du 19 novembre 2014 était attendue ...

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Nul doute que la publication du décret n° 2014-1374, relatif au contenu des contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales, au JO du 19 novembre 2014 était attendue par bon nombre d’entreprises.

En effet, les participations patronales au titre des régimes de prévoyance complémentaire, peuvent échapper aux cotisations fiscales et à la soumission à l’impôt sur le revenu, sous réserve que plusieurs conditions soient remplies et notamment que les contrats de prévoyance soient réputés « responsables ».

Notre article s’appuie également sur une publication du 20 novembre 2014, sur le site de la Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre), notamment sur les frais d’optique. 

Quelques rappels utiles

Les contributions patronales finançant les régimes de prévoyance complémentaire peuvent être exonérées de cotisations sociales (dans la limite de certains plafonds fixés par l’administration) mais pour cela 7 conditions doivent être cumulativement remplies.

Condition numéro 1 : organisme habilité

Les prestations doivent être versées directement au bénéficiaire (salarié ou ayant-droit en cas de décès)  par un organisme habilité.

Les organismes habilités sont :

  • Des mutuelles : Associations à but non lucratif, régies par le code de la mutualité et qui exercent au moyen de cotisations versées par leurs membres ;
  • Assurances : sociétés d’assurances ou sociétés d’assurances mutuelles, régies par le code des assurances ;
  • Institutions de prévoyance : institutions créées soit au niveau de la branche ou de l’entreprise par accord collectif, soit au niveau de l’entreprise par référendum, soit au niveau interprofessionnel par accord entre les membres adhérents. Elles sont régies par le code de la sécurité sociale.

Condition numéro 2 : mise en place

La mise en place du régime de prévoyance est possible selon 3 modes selon l’article L 911-1 du code de la sécurité sociale :

  1. Convention ou accord collectif ;
  2. Accord obtenu à la majorité des salariés (référendum) ;
  3. Décision unilatérale de l’employeur.

Article L911-1

Modifié par Ordonnance n°2006-344 du 23 mars 2006 - art. 3 JORF 24 mars 2006 en vigueur le 24 juin 2006

A moins qu'elles ne soient instituées par des dispositions législatives ou réglementaires, les garanties collectives dont bénéficient les salariés, anciens salariés et ayants droit en complément de celles qui résultent de l'organisation de la sécurité sociale sont déterminées soit par voie de conventions ou d'accords collectifs, soit à la suite de la ratification à la majorité des intéressés d'un projet d'accord proposé par le chef d'entreprise, soit par une décision unilatérale du chef d'entreprise constatée dans un écrit remis par celui-ci à chaque intéressé.

Condition numéro 3 : ne pas se substituer à un élément de rémunération

Une circulaire de la DSS (n°2009-32 du 30/01/2009) indique que le régime de prévoyance ne doit avoir pour objectif de se substituer à un élément de rémunération.

Condition numéro 4 : caractère collectif

Le régime de prévoyance doit avoir un caractère collectif.

Au sein d’une entreprise la prévoyance peut concerner soit tous les salariés, soit une catégorie (mais dans le respect de critères objectifs).

La contribution patronale doit être uniforme, c'est-à-dire avec un taux (ou un montant) identique pour tous les salariés.

Une ancienneté minimum peut être exigée sans excéder une durée de 12 mois.

Condition numéro 5 : caractère obligatoire

Le régime de prévoyance doit avoir un caractère obligatoire, autorisant toutefois quelques cas de « dispense », notamment prévues par l’article Article R242-1-6 du code de la sécurité sociale.

Nous avons rédigé un article à ce sujet, que vous pouvez retrouver en cliquant ici.

Condition numéro 6 : maintien pendant les périodes d’absences indemnisées

Le bénéfice du régime de prévoyance doit être maintenu pendant les périodes d’absence indemnisée.

Condition numéro 7 : contrat « responsable »

Enfin, les prévoyances de santé doivent garantir certaines dépenses et en exclure d’autres, dans le respect du « contrat responsable ».

Ce sont des précisions à ce sujet, qui sont apportées par le présent.

Les précisions apportées par le décret du 18 novembre 2014

Afin de vous permettre la meilleure lecture possible, nous vous proposons le nouveau cahier des charges des contrats responsables sous la forme d’un tableau synthétique. 

Catégories

Conditions

Ticket modérateur

Pour être considérés comme responsables, les contrats de prévoyance doivent prévoir un remboursement intégral du ticket modérateur.

Cette obligation n’est toutefois pas requise pour les situations suivantes :

  • Frais de cure thermale ;
  • Médicaments remboursés par les services de la sécurité sociale à hauteur de 15% à 30% (soit les médicaments dont le service médical rendu a été classé faible ou modéré) ;
  • L’homéopathie.

Forfait journalier hospitalier

Pour être considérés comme responsables, les contrats de prévoyance doivent prévoir une prise en charge intégrale du forfait journalier hospitalier.

Concrètement, le forfait hospitalier dont le montant actuel est de 18€/jour en hôpital et de 13,50€ en service psychiatrique, doit être prise en charge sans limitation de durée.

Frais d’optique

En ce qui concerne les frais d’optique, les contrats sont dits « responsables » dans les conditions suivantes :

  • Lunettes à « verres simples » : un minimum de remboursement fixé à 50 € et un maximum à 470 € ;
  • Lunettes à verres « très complexes » : un minimum de remboursement fixé à 200 € et un maximum à 850 €.
  • Pour des lunettes à verres très complexes, le minimum de remboursement sera fixé à 200 euros et le maximum à 850 euros. 

En tout état de cause, la prise en charge de la monture au sein de l’équipement est limitée à un forfait de 150 €.

Frais dentaires

Pour information, le présent décret n’apporte aucune modification aux conditions actuellement en vigueur.

Dépassements d’honoraires

Le principe majeur est que la prise en charge des dépassements d'honoraire des médecins soit différente en fonction de l’adhésion au Contrat d’Accès aux Soins (CAS) des médecins concernés. 

Cas numéro 1 : le médecin n’est pas adhérent au Contrat d’Accès aux Soins (CAS) 

Pour être considérés comme responsables, les contrats de prévoyance doivent envisager une prise en charge, à hauteur de la plus petite des 2 valeurs suivantes :

  • 125 % du tarif de la sécurité sociale dans un 1er temps, puis à 100% à compter de 2017, pour les médecins qui n’adhérent pas au dispositif du Contrat d’Accès aux Soins (CAS) ;
  • Montant du dépassement minoré de 20% du tarif de responsabilité, pour les médecins adhérant au dispositif du Contrat d’Accès aux Soins (CAS). 

Cas numéro 2 : le médecin n’est adhérent au Contrat d’Accès aux Soins (CAS) 

  • Montant du dépassement minoré de 20% du tarif de responsabilité, pour les médecins adhérant au dispositif du Contrat d’Accès aux Soins (CAS).

Extrait de la publication de la Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre) Publié le 20.11.2014

Prise en charge des dépenses d’optique ou encore des dépassements d’honoraires : un décret publié au Journal officiel du mercredi 19 novembre 2014 fixe de nouvelles règles notamment de plafonnement qui s’appliquent aux contrats de mutuelles « responsables » souscrits ou renouvelés à partir du 1er avril 2015 (et au plus tard le 31 décembre 2017 pour les complémentaires santé d’entreprise).

En matière d’optique, la prise en charge des dépenses va être encadrée par différents minima et maxima établis en fonction du niveau de correction.

Pour des lunettes à verres simples le minimum de remboursement sera fixé à 50 euros et le maximum à 470 euros.

Pour des lunettes à verres très complexes, le minimum de remboursement sera fixé à 200 euros et le maximum à 850 euros.

La prise en charge des montures restera limitée à 150 euros

Extrait du décret :

Notice :

 Ainsi, ces contrats devront obligatoirement couvrir l’intégralité de la participation de l’assuré sur les tarifs de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire pour l’ensemble des dépenses de santé, sauf pour les frais de cure thermale et les médicaments dont le service médical rendu a été classé faible ou modéré, ainsi que pour l’homéopathie. Ils doivent également couvrir l’intégralité du forfait journalier hospitalier.

 Le décret fixe également des plafonds de prise en charge pour certaines dépenses de soins afin de limiter la solvabilisation par les organismes complémentaires des pratiques tarifaires excessives de certains professionnels. Ainsi, la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins qui n’adhérent pas au dispositif du contrat d’accès aux soins sera limitée à 125% du tarif de la sécurité sociale dans un premier temps puis à 100% de ce tarif à compter de 2017 et devra nécessairement être inférieure à celle des dépassements d’honoraires de médecins qui adhérent à ce dispositif. Dans la même logique, la prise en charge des dépenses d’optique est encadrée par des plafonds et des planchers différents en fonction du niveau de correction nécessaire. Elle est par ailleurs limitée à un équipement tous les deux ans sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution du besoin de correction où un équipement peut être remboursé tous les ans. Enfin, il est créé un observatoire 

Art. 2.

 – L’article R. 871-2 du code de la sécurité sociale est remplacé par les dispositions suivantes:

« Art. R. 871-2. – Les garanties mentionnées à l’article L. 871-1 comprennent la prise en charge:

«1o De l’intégralité de la participation des assurés définie à l’article R. 322-1. Cette prise en charge n’est toutefois pas obligatoire pour les prestations de santé mentionnées aux 6o, 7o, 10o et 14o du même article;

«2o Si le contrat, le bulletin d’adhésion ou le règlement propose cette garantie, des dépassements tarifaires des médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins prévu par la convention nationale mentionnée à l’article L. 162-5, dans la double limite de 100 % du tarif de responsabilité et du montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré au contrat d’accès aux soins minoré d’un montant égal à 20 % du tarif de responsabilité;

«3o Si le contrat, le bulletin d’adhésion ou le règlement propose une couverture des frais exposés par l’assuré en sus des tarifs de responsabilité pour l’acquisition des dispositifs médicaux d’optique médicale à usage individuel soumis au remboursement, des dépenses d’acquisition de ces dispositifs, à hauteur des minima et dans la limite des maxima fixés ci-dessous incluant la participation des assurés définie au 1o et dans les conditions suivantes: «a) Au minimum à 50 euros et au maximum à 470 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries; «b) Au minimum à 125 euros et au maximum à 610 euros par équipement comportant un verre mentionné au a et un verre mentionné au c ; «c) Au minimum à 200 euros et au maximum à 750 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est hors zone de –6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs; «d) Au minimum à 125 euros et au maximum à 660 euros par équipement comportant un verre mentionné au a et un verre mentionné au f ; «e) Au minimum à 200 euros et au maximum à 800 euros par équipement comportant un verre mentionné au c et un verre mentionné au f ; «f) Au minimum à 200 euros et au maximum à 850 euros par équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de – 8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries. «Pour l’application des maxima mentionnés ci-dessus, la prise en charge des montures au sein de l’équipement est limitée à 150 euros. «Cette garantie s’applique, s’agissant des lunettes, aux frais exposés pour l’acquisition d’un équipement composé de deux verres et d’une monture, par période de deux ans. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue, elle s’applique pour les frais exposés pour l’acquisition d’un équipement par période d’un an; «4o Du forfait journalier des établissements hospitaliers

Entrée en vigueur

Pour être considérés comme responsables, les contrats de prévoyance auront l’obligation de respecter ces nouvelles dispositions, pour tout contrat souscrit ou renouvelé à compter du 1er avril 2015.

En revanche, en ce qui concerne les contrats actuellement en vigueur, une période transitoire est instaurée, la date d’entrée en vigueur est fixée :

  • A la date à laquelle s’effectue la prochaine modification du régime ;
  • Et au plus tard le 31 décembre 2017. 

 Extrait du décret :

Notice :

Entrée en vigueur: le texte entre en vigueur à compter du 1er avril 2015 à l’exception des contrats collectifs et obligatoires pour lesquels la modification devra intervenir lors de la première modification de l’acte qui les institue et au plus tard le 31 décembre 2017.

Références

 Décret no 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales, JO du 19 novembre 2014

Extrait de la publication de la Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre) Publié le 20.11.2014