Prévoyance complémentaire « frais de santé » : la loi renforce les obligations d’information

PAIE PRÉVOYANCE
Actualité

Nous achevons, pour l’instant, notre analyse de la loi du 14 juillet 2019 relative au droit de résiliation sans frais de contrats de complémentaire santé. Nous abordons le renforcement des obligations d’information à la charge de l’assureur.

Accès à votre contenu
même hors ligne

Télécharger maintenant

Rappel du principe général

Afin que les contributions patronales puissent ouvrir droit à un régime social, de nombreuses conditions sont à remplir, citons notamment:

Conditions

Explications

L’objet des garanties.

Le régime de prévoyance complémentaire frais de santé, vise à permettre l’octroi de prestations complémentaires ou supplémentaires à celles servies par les régimes de base de la sécurité sociale.

Un contrat « responsable »

Le régime de prévoyance complémentaire frais de santé doit respecter la notion de panier « socle » (contrat responsable).

Le statut juridique de l’organisme prestataire

L’organisme assureur doit être habilité (mutuelle, assurances, institution de prévoyance)

Non-substitution à des éléments de rémunération

Le régime doit respecter le principe de « non-substitution à des éléments de rémunération ».

Les modalités de mise en place

Le régime doit être mis en place :

  • Soit par convention ou accord collectif ;
  • Soit par referendum ;
  • Soit par DUE (Décision Unilatérale de l’Employeur).

Caractère collectif

Le régime doit respecter le principe d’application à tous les salariés.

Caractère obligatoire

Le régime doit avoir un caractère obligatoire, autorisant toutefois quelques cas de « dispense ».

Un renforcement des obligations d’information

La loi complète l’article L 871-1 du code de la sécurité sociale, renforçant par là les obligations d’information à charge de l’organisme assureur. 

Plus précisément, le cahier des charges des contrats responsable doit désormais contenir une condition d’information :

  • L’organisme assureur communique avant la souscription puis annuellement ;
  • A chacun de ses adhérents ou souscripteurs, le rapport : 
  1. Exprimé en pourcentage, entre le montant des prestations versées par l'organisme pour le remboursement et l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident et le montant des cotisations ou primes hors taxes afférentes à ces garanties ;
  2. Ainsi que le montant et la composition des frais de gestion de l'organisme affectés à ces mêmes garanties, exprimé en pourcentage des cotisations ou primes hors taxes afférentes. 

Un arrêté, à venir, précisera ces modalités d’information.

Article L871-1 

Modifié par LOI n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 - art. 51 (V)

Modifié par LOI n°2018-1203 du 22 décembre 2018 - art. 52 (V)

Le bénéfice des dispositions des sixième et huitième alinéas de l'article L. 242-1, ou pour les salariés du secteur agricole des sixième et huitième alinéas de l'article L. 741-10 du code rural du 1° quater de l'article 83 du code général des impôts, du deuxième alinéa du I de l'article 154 bis, du II et du 2° du II bis de l'article L. 862-4 du présent code, dans le cas de garanties destinées au remboursement ou à l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, est subordonné à la condition que les opérations d'assurance concernées ne couvrent pas la participation forfaitaire et la franchise respectivement mentionnées au II et au III de l'article L. 160-13 du présent code, qu'elles permettent à l'assuré de bénéficier du mécanisme de tiers payant sur les prestations faisant l'objet de ces garanties, au moins à hauteur des tarifs de responsabilité, et qu'elles respectent les règles fixées par décret en Conseil d'Etat après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. Le bénéfice de ces mêmes dispositions est également subordonné à la condition que la mutuelle ou union relevant du code de la mutualité, l'institution de prévoyance régie par le présent code ou l'entreprise d'assurances régie par le code des assurances communique avant la souscription puis annuellement, à chacun de ses adhérents ou souscripteurs, le rapport, exprimé en pourcentage, entre le montant des prestations versées par l'organisme pour le remboursement et l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident et le montant des cotisations ou primes hors taxes afférentes à ces garanties, ainsi que le montant et la composition des frais de gestion de l'organisme affectés à ces mêmes garanties, exprimé en pourcentage des cotisations ou primes hors taxes afférentes, selon des modalités précisées par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

Ces règles prévoient l'exclusion totale ou partielle de la prise en charge de la majoration de participation des assurés et de leurs ayants droit visée à l'article L. 162-5-3 ainsi que de la prise en charge des dépassements d'honoraires sur le tarif des actes et consultations visés au 18° de l'article L. 162-5.

Elles prévoient, en outre, la prise en charge totale ou partielle de tout ou partie de la participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations de l'assurance maladie prévue au I de l'article L. 160-13 pour les prestations couvertes par les régimes obligatoires, y compris les prestations liées à la prévention, et du forfait journalier prévu à l'article L. 174-4.

Elles fixent les conditions dans lesquelles peuvent être pris en charge les dépassements tarifaires sur les consultations et les actes des médecins, en distinguant, le cas échéant, ceux des médecins ayant adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévus par la convention nationale mentionnée à l'article L. 162-5 de ceux des médecins non adhérents. Elles fixent également les conditions dans lesquelles peuvent être pris en charge les frais exposés, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dentofaciale et pour certains dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement, notamment les dispositifs d'optique médicale. Ces conditions peuvent comprendre des plafonds de prise en charge distincts par catégorie de prestations notamment ainsi que, s'agissant des soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dentofaciale et de certains dispositifs médicaux à usage individuel, des niveaux minimaux de prise en charge.

NOTA : 

Conformément à l'article 51 III B de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018, les dispositions prises pour l'application de l'article L. 871-1 dans sa rédaction résultant de la présente loi s'appliquent aux contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020.

Les organisations liées par une convention de branche ou un accord professionnel permettant aux salariés de bénéficier de la couverture minimale prévue à l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale engagent une négociation afin que la convention ou l'accord soient rendus conformes, avant le 1er janvier 2020, aux conditions prévues à l'article L. 871-1 du même code, dans sa rédaction résultant de la présente loi.
Les accords d'entreprise et les décisions unilatérales des employeurs permettant de faire bénéficier leurs salariés de cette couverture minimale sont adaptés dans les mêmes conditions, dans le respect, pour les décisions unilatérales, de l'article 11 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques.

Extrait de la loi :

Article 5

Après le mot : « communique », la fin de la seconde phrase du premier alinéa de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigée : « avant la souscription puis annuellement, à chacun de ses adhérents ou souscripteurs, le rapport, exprimé en pourcentage, entre le montant des prestations versées par l'organisme pour le remboursement et l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident et le montant des cotisations ou primes hors taxes afférentes à ces garanties, ainsi que le montant et la composition des frais de gestion de l'organisme affectés à ces mêmes garanties, exprimé en pourcentage des cotisations ou primes hors taxes afférentes, selon des modalités précisées par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. » 

Références

LOI n° 2019-733 du 14 juillet 2019 relative au droit de résiliation sans frais de contrats de complémentaire santé, JO du 16 juillet 2019