Ouverture du droit aux IJSS : un décret allège les conditions

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Un décret publié au JO du 29 décembre 2013 modifie les conditions annuelles d’ouverture du droit aux prestations en nature des assurances maladie, maternité, invalidité et décès. Par ailleurs, le ...

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Un décret publié au JO du 29 décembre 2013 modifie les conditions annuelles d’ouverture du droit aux prestations en nature des assurances maladie, maternité, invalidité et décès.

Par ailleurs, le même texte étend la durée des droits aux prestations en nature, dès lors que les conditions d’ouverture sont remplies.

Objectif visé par le décret

Comme l’indique le décret lui-même en préambule, l’objectif est d’assouplir les conditions d’ouverture et de maintien des droits aux prestations des assurances maladie, maternité, invalidité et décès afin de tenir compte de la précarisation sur le marché du travail.

Sont visés par cet assouplissement les travailleurs salariés ou assimilés ainsi que les assurés bénéficiant d’un maintien des droits aux prestations des assurances maladie, maternité, invalidité et décès. 

Extrait du décret

Objet : assouplissement des conditions d’ouverture et de maintien des droits aux prestations des assurances maladie, maternité, invalidité et décès afin de tenir compte de la précarisation sur le marché du travail.

Publics concernés : travailleurs salariés ou assimilés et assurés bénéficiant d’un maintien des droits aux prestations des assurances maladie, maternité, invalidité et décès.

Rappel des conditions d’ouverture du droit aux IJSS avant le décret

Avant la publication du décret, pour bénéficier des prestations en nature en cas de maladie et de maternité, le salarié doit : 

  • Soit avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 60 fois le smic horaire ou avoir travaillé 60 heures pendant 1 mois civil ou 30 jours consécutifs ;
  • Soit avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 120 fois le smic horaire ou avoir travaillé 120 heures pendant trois mois civils ou trois mois de date à date. 

Permettent également l’ouverture du droit les conditions, cette fois annuelles, suivantes : 

  • Soit que le montant des cotisations et assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant cette année civile est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2.030 fois la valeur du SMIC à sa valeur du 1er janvier de l'année de référence ;
  • Soit avoir effectué au moins 1.200 heures de travail salarié ou assimilé au cours de cette même année civile.

Article R313-2

Modifié par Décret n°2007-199 du 14 février 2007 - art. 9 JORF 15 février 2007

Sans préjudice de l'application des articles L. 161-8, R. 613-6 et R. 613-29, les assurés ont droit et ouvrent droit aux prestations en nature des assurances maladie et maternité dans les conditions suivantes :

1° L'assuré a droit et ouvre droit à ces prestations pendant une année suivant la fin de la période de référence, s'il justifie à cette date :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant un mois civil ou trente jours consécutifs est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à soixante fois la valeur du salaire minimum de croissance en vigueur au premier jour du mois de référence ;

b) Soit avoir effectué au moins soixante heures de travail salarié ou assimilé au cours d'un mois civil ou de trente jours consécutifs ;

c) Soit que le montant des cotisations mentionnées au a et assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant trois mois civils est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 120 fois la valeur du salaire minimum de croissance en vigueur au premier jour des trois mois de référence ;

d) Soit avoir effectué au moins 120 heures de travail salarié ou assimilé pendant trois mois civils ou trois mois de date à date ;

e) Soit que le montant des cotisations mentionnées au a et assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant cette année civile est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier de l'année de référence ;

f) Soit avoir effectué au moins 1 200 heures de travail salarié ou assimilé au cours de cette même année civile ; 

2° Pour le travailleur salarié entrant dans un régime obligatoire d'assurance maladie et maternité, la condition d'un montant minimum de cotisations ou d'un nombre minimum d'heures de travail salarié ou assimilé exigée pour percevoir les prestations en nature des assurances maladie et maternité est suspendue pendant un délai de trois mois à compter de la date de son entrée dans le régime ; à l'issue de ce délai et pendant une période de trois mois, les assurés nouvellement immatriculés, âgés de moins de vingt-cinq ans, ont droit et ouvrent droit aux prestations précitées dès lors qu'ils justifient, à compter de l'entrée dans le régime :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à soixante fois la valeur du salaire minimum de croissance en vigueur au premier jour d'activité ;

b) Soit avoir effectué au moins soixante heures de travail salarié ou assimilé.

Les périodes d'ouverture du droit aux prestations prévues au 1° du présent article s'interrompent dès que les personnes mentionnées à cet alinéa perdent la qualité d'assuré social au titre d'une activité salariée ou assimilée.

  

Nouvelles conditions d’ouverture du droit aux IJSS

Le décret du 27/12/2013, publié au JO du 29/12/2013, assouplit les conditions d’ouverture. 

Les conditions annuelles avant le décret sont modifiées comme suit : 

Permettent également l’ouverture du droit les conditions, cette fois annuelles, suivantes : 

  • Soit que le montant des cotisations et assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant cette année civile est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 400 fois (au lieu de 2.030)  la valeur du SMIC à sa valeur du 1er janvier de l'année de référence ;
  • Soit avoir effectué au moins 400 heures (au lieu de 1.200)  de travail salarié ou assimilé au cours de cette même année civile. 

Article R313-2

Modifié par Décret n°2013-1260 du 27 décembre 2013 - art. 1

Sans préjudice de l'application des articles L. 161-8, R. 613-6 et R. 613-29, les assurés ont droit et ouvrent droit aux prestations en nature des assurances maladie et maternité dans les conditions suivantes :

1° L'assuré a droit et ouvre droit à ces prestations pendant deux ans suivant la fin de la période de référence, s'il justifie à cette date :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant un mois civil ou trente jours consécutifs est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à soixante fois la valeur du salaire minimum de croissance en vigueur au premier jour du mois de référence ;

b) Soit avoir effectué au moins soixante heures de travail salarié ou assimilé au cours d'un mois civil ou de trente jours consécutifs ;

c) Soit que le montant des cotisations mentionnées au a et assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant trois mois civils est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 120 fois la valeur du salaire minimum de croissance en vigueur au premier jour des trois mois de référence ;

d) Soit avoir effectué au moins 120 heures de travail salarié ou assimilé pendant trois mois civils ou trois mois de date à date ;

e) Soit que le montant des cotisations mentionnées au a et assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant cette année civile est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 400 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier de l'année de référence ;

f) Soit avoir effectué au moins 400 heures de travail salarié ou assimilé au cours de cette même année civile ;

2° Pour le travailleur salarié entrant dans un régime obligatoire d'assurance maladie et maternité ou reprenant une activité salariée ou assimilée, la condition d'un montant minimum de cotisations ou d'un nombre minimum d'heures de travail salarié ou assimilé exigée pour percevoir les prestations en nature des assurances maladie et maternité est présumée remplie pendant un délai de dix-huit mois à compter de la date de son entrée dans le régime ou de la reprise de l'activité salariée ou assimilée ;

3° Si, pendant les périodes d'ouverture du droit aux prestations prévues aux 1° et 2°, l'intéressé s'est ouvert des droits aux prestations en nature des assurances maladie et maternité en tant qu'assuré ou ayant droit auprès d'un autre régime obligatoire, ces périodes s'interrompent.

Arrêts de travail de plus de 6 mois

Conditions avant le décret

Avant la publication du décret du 27/12/2013, au JO du 29/12/2013, le salarié sous réserve d’une immatriculation d’au moins 12 mois civils devait remplir les conditions suivantes : 

  • Soit avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2.030 fois le smic horaire dans les 12 mois civils précédant l’arrêt de travail, dont au moins 1.015 fois le smic horaire au cours des 6 premiers mois ;
  • Soit avoir travaillé au moins 800 heures dans les 12 mois civils ou les 365 jours précédant l’arrêt, dont au moins 200 heures au cours des 3 premiers mois.  

Article R313-3 

Modifié par Décret n°2002-1282 du 23 octobre 2002 - art. 2 JORF 25 octobre 2002

1° Pour avoir droit aux indemnités journalières de l'assurance maladie pendant les six premiers mois d'interruption de travail, aux allocations journalières de maternité et aux indemnités journalières de l'assurance maternité, l'assuré social doit justifier aux dates de référence prévues aux 2° et 3° de l'article R. 313-1 :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1 015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour de la période de référence ;

b) Soit avoir effectué au moins 200 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents.

L'assuré doit en outre justifier de dix mois d'immatriculation à la date présumée de l'accouchement pour bénéficier des indemnités journalières de l'assurance maternité.

2° Lorsque l'arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà du sixième mois, l'assuré social, pour avoir droit aux indemnités journalières après le sixième mois d'incapacité de travail, doit avoir été immatriculé depuis douze mois au moins à la date de référence prévue au 2° de l'article R. 313-1.

Il doit justifier en outre :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les douze mois civils précédant l'interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période, dont 1 015 fois au moins la valeur du salaire minimum de croissance au cours des six premiers mois ;

b) Soit qu'il a effectué au moins 800 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l'interruption de travail, dont 200 heures au moins au cours des trois premiers mois.

  

Nouvelles conditions selon le décret

Pour les arrêts de travail se prolongeant sans interruption au-delà du 6ème mois, il n’est plus exigé du salarié qu’il ait :

  • Cotisé sur un salaire d’au moins 1.15 fois le Smic horaire au cours des 6 premiers mois ;
  • Ou qu’il ait travaillé au moins 200 heures au cours des 3 premiers mois.  

Extrait du décret

Art. 2. − L’article R. 313-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1o Au a du 2o, les mots : « , dont 1 015 fois au moins la valeur du salaire minimum de croissance au cours des six premiers mois » sont supprimés

2o Au b du 2o, les mots : « , dont 200 heures au moins au cours des trois premiers mois » sont supprimés.

  

  • Nouvelle version du code de la Sécurité sociale :

Article R313-3

Modifié par Décret n°2013-1260 du 27 décembre 2013 - art. 2

1° Pour avoir droit aux indemnités journalières de l'assurance maladie pendant les six premiers mois d'interruption de travail, aux allocations journalières de maternité et aux indemnités journalières de l'assurance maternité, l'assuré social doit justifier aux dates de référence prévues aux 2° et 3° de l'article R. 313-1 :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1 015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour de la période de référence ;

b) Soit avoir effectué au moins 200 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents.

L'assuré doit en outre justifier de dix mois d'immatriculation à la date présumée de l'accouchement pour bénéficier des indemnités journalières de l'assurance maternité.

2° Lorsque l'arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà du sixième mois, l'assuré social, pour avoir droit aux indemnités journalières après le sixième mois d'incapacité de travail, doit avoir été immatriculé depuis douze mois au moins à la date de référence prévue au 2° de l'article R. 313-1.

Il doit justifier en outre :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les douze mois civils précédant l'interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période ;

b) Soit qu'il a effectué au moins 800 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l'interruption de travail

Durée des droits aux prestations en nature

Conditions avant le décret

Sous réserve des conditions minimales d’ouverture du droit aux IJSS, un assuré ouvre droit aux prestations en nature pendant 1 année. 

Article R161-3

Modifié par Décret n°2007-199 du 14 février 2007 - art. 9 JORF 15 février 2007

Le délai prévu par l'article L. 161-8 pendant lequel le droit aux prestations en espèces est maintenu est fixé à douze mois.

Le délai prévu à l'article L. 161-8 pendant lequel le droit aux prestations en nature est maintenu est fixé à douze mois.

Est fixée à quatre ans la durée de la période pendant laquelle la personne libérée du service national, qui ne remplit pas à un autre titre les conditions d'ouverture du droit aux prestations des assurances maladie et maternité a droit, pour elle-même et ses ayants droit, au bénéfice des prestations en nature des assurances maladie et maternité du régime obligatoire dont elle relevait au moment de son départ ou, à défaut, du régime général.

Nouvelles conditions selon le décret

A titre dérogatoire aux termes de l’article R161-3 précédent, le décret allonge la durée du maintien des droits pour le porter à 2 ans. 

Extrait du décret

Par ailleurs, le texte étend la durée des droits aux prestations en nature, dès lors que les conditions d’ouverture sont remplies, à trois ans au total (deux ans de droits et un an de maintien des droits) contre deux ans actuellement (un an de droits et un an de maintien des droits). Il étend également à dix-huit mois la durée pendant laquelle sont présumées remplies les conditions d’ouverture de droit aux prestations en nature pour les travailleurs salariés ou assimilés entrant dans un régime obligatoire d’assurance maladie et maternité ou reprenant une activité salariée ou assimilée. 

Art. 5. − Par dérogation aux dispositions de l’article R. 161-3 du code de la sécurité sociale, les assurés qui bénéficient à la date de la publication du présent décret d’un maintien de leurs droits aux prestations en nature des assurances maladie et maternité en application de l’article L. 161-8 du même code bénéficient d’une année supplémentaire de maintien de droits. 

  

Arrêts de travail concernés

Le décret du 27 décembre 2013 modifie les articles R 313-2 et R 313-3, sont ainsi concernés les arrêts :

  • Maladie,
  • Maternité ;
  • Adoption ;
  • Congé de paternité et d’accueil de l’enfant. 

Bénéfice assurance invalidité

Autre modification apportée par le décret du 27 décembre 2013, celle-ci concerne le bénéfice de l’assurance invalidité. 

Pour invoquer le bénéfice de l'assurance invalidité, l'assuré social devait justifier (avant la promulgation du décret que nous abordons dans le présent article) , outre l’immatriculation depuis 12 mois au 1er jour du mois au cours duquel survient l'interruption de travail suivie d'invalidité ou la constatation de l'état d'invalidité, des conditions suivantes : 

  • Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les 12 mois civils précédant l'interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2.030 fois la valeur du SMIC au 1er  janvier qui précède la période de référence, dont 1.015 fois au moins la valeur du smic au cours des 6 premiers mois ;
  • Soit qu'il a effectué au moins 800 heures de travail salarié ou assimilé au cours des 12 mois civils ou des 365 jours précédant l'interruption de travail ou la constatation de l'état d'invalidité résultant de l'usure prématurée de l'organisme, dont 200 heures au moins au cours des 3 premiers mois. 

Les conditions cumulatives « dont 1.015 fois au moins la valeur du smic au cours des 6 premiers mois » ou dont « dont 200 heures au moins au cours des 3 premiers mois » sont supprimées de l’article R 313-5 du code de la sécurité sociale dont voici la nouvelle version : 

Article R313-5

Modifié par Décret n°2013-1260 du 27 décembre 2013 - art. 3

Pour invoquer le bénéfice de l'assurance invalidité, l'assuré social doit avoir été immatriculé depuis douze mois au premier jour du mois au cours duquel est survenue l'interruption de travail suivie d'invalidité ou la constatation de l'état d'invalidité résultant de l'usure prématurée de l'organisme. Il doit justifier en outre :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les douze mois civils précédant l'interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède la période de référence ;

b) Soit qu'il a effectué au moins 800 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l'interruption de travail ou la constatation de l'état d'invalidité résultant de l'usure prématurée de l'organisme.

  

Extrait du décret

Art. 3. − L’article R. 313-5 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1o Au a, les mots : « , dont 1 015 fois au moins la valeur du salaire minimum de croissance au cours des six premiers mois » sont supprimés ;

2o Au b, les mots : « , dont 200 heures au moins au cours des trois premiers mois » sont supprimés.

  

Entrée en vigueur des nouvelles dispositions

Toutes les conditions précitées entrent en vigueur le lendemain de la publication du décret, soit depuis le 30 décembre 2013.

 

Extrait du décret

Entrée en vigueur : le texte entre en vigueur le lendemain de sa publication. 

Référence

Décret no 2013-1260 du 27 décembre 2013 portant modification des conditions d’ouverture de droit aux prestations en nature et en espèces des assurances maladie, maternité, invalidité et décès, JO du 29/12/2013