Affections de Longue Durée (ALD) : les durées de prise en charge à 100% sont modifiées

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Actualité

Suite à la publication d’un décret au JO du 5 avril 2017, les durées d'exonération du ticket modérateur pour certaines affections de longue durée (ALD) sont modifiées à la hausse ...

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Suite à la publication d’un décret au JO du 5 avril 2017, les durées d'exonération du ticket modérateur pour certaines affections de longue durée (ALD) sont modifiées à la hausse depuis le 6 avril 2017.

La présente actualité vous propose une présentation synthétique des durées modifiées, mais également l’intégralité de l’article D 160-4 du code de la sécurité sociale et surtout son annexe…

Précisions importantes

  1. Les patients dont la prise en charge a débuté avant le 6 avril 2017 au titre d'une ALD figurant sur la liste établie par la haute autorité de santé restent soumis, pour la période d'exonération en cours, à la durée en vigueur avant le 6 avril 2017 ;
  2. Les patients bénéficiaires d'une prise en charge au titre d'une hypertension artérielle sévère avant le 27 juin 2011 (date à laquelle l'hypertension artérielle sévère a été retirée de la liste des ALD) bénéficient, à l'expiration de la période d'exonération initiale de 5 ans, du renouvellement de cette exonération pour une durée de 10 ans, elle-même renouvelable.

Extrait du décret :

Article 2
Les bénéficiaires de l'assurance maladie admis au bénéfice des dispositions prévues au 3° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale avant l'entrée en vigueur du présent décret demeurent régis par les dispositions réglementaires applicables avant cette entrée en vigueur pour la durée de validité de l'exonération en cours.

Article 3
Les bénéficiaires de l'assurance maladie admis au bénéfice des dispositions prévues au 3° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale au titre de l'hypertension artérielle sévère avant l'entrée en vigueur du décret du 24 juin 2011 susvisé bénéficient, à l'expiration de la période d'exonération initiale, du renouvellement de cette exonération pour une durée de dix ans, elle-même renouvelable.

Les différentes affections

Durées de prise en charge avant/depuis le décret

Affection

Durée prise en charge avant le décret

Durée prise en charge depuis le 6 avril 2017

1

Accident vasculaire cérébral invalidant

  • L'exonération initiale est accordée pour une période de 2 ans, renouvelable pour une durée variable selon l'évolution de l'affection :
  • 5 ans, renouvelable, dans les cas où persiste un important déficit neurologique entraînant une invalidité évidente ;
  • 2 ans, renouvelable, dans les cas où persistent des séquelles moins importantes mais justifiant une rééducation prolongée.
  • L'exonération initiale est accordée pour une période de 3 ans, renouvelable par période de 10 ans, en cas de déficit neurologique entraînant une incapacité justifiant une rééducation prolongée.

2

Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques

  • Durée de 5 ans renouvelable.
  • Durée de 10 ans renouvelable.

3

Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques

  • Durée de 5 ans renouvelable.
  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable par période de 10 ans.

4

Bilharziose compliquée

  • Durée de 2 ans renouvelable.
  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 3 ans, renouvelable.

5

Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves ; cardiopathies congénitales graves

  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable.
  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 10 ans, renouvelable.
En cas de troubles du rythme ventriculaire graves, l'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable si la poursuite d'un traitement (médicaments et/ ou implantation d'un défibrillateur) s'avère nécessaire.

6

Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses

  • L'exonération est accordée pour une durée initiale de 2 ans, renouvelable si le patient reçoit le traitement antiviral ;
  • Toute cirrhose dont le diagnostic est établi sur un ensemble de données cliniques, morphologiques et histologiques : l'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable.
  • L'exonération est accordée pour une durée initiale de 5 ans, renouvelable par période de 10 ans si le patient reçoit le traitement antiviral ;
  • Toute cirrhose dont le diagnostic est établi sur un ensemble de données cliniques, morphologiques et histologiques : l’exonération initiale est accordée pour une durée de 10 ans, renouvelable.

7

Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine

  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 2 ans, renouvelable lorsqu'un traitement important et coûteux ou des examens biologiques onéreux doivent être répétés avec une grande fréquence.
  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 10 ans, renouvelable lorsqu'un traitement important et coûteux ou des examens biologiques onéreux doivent être répétés avec une grande fréquence.

8

Diabète de type 1 et diabète de type 2

  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable.
  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 10 ans, renouvelable

9

Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave

  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable.
  • Épilepsie grave : l’exonération initiale est accordée pour une durée de 2 ans, renouvelable
  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 10 ans, renouvelable ;
  • Épilepsie grave : l'exonération initiale est accordée pour une durée de 10 ans, renouvelable.

10

Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères

  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable.
  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 10 ans, renouvelable.

11

Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves

  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable.
  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 10 ans, renouvelable.

12

Paragraphe supprimé

13

Maladie coronaire

  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable.
  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 10 ans, renouvelable.

14

Insuffisance respiratoire chronique grave

  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable.
  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 10 ans, renouvelable.

15

Maladie d'Alzheimer et autres démences

  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable.
  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 10 ans, renouvelable.

16

Maladie de Parkinson

  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable.
  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 10 ans, renouvelable.

17

Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé

  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable.
  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable.

18

Mucoviscidose

  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable.
  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 10 ans, renouvelable.

19

Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ou idiopathique

  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable ;
  • Syndrome néphrotique primitif ou idiopathique : l’exonération initiale est accordée pour une durée de 2 ans, renouvelable.
  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 10 ans, renouvelable ;
  • Syndrome néphrotique primitif ou idiopathique : l’exonération initiale est accordée pour une durée de 3 ans, renouvelable.

20

Paraplégie

  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable.
  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 10 ans, renouvelable.

21

Vascularites, lupus érythématheux systémique, sclérodermie systémique

  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable.
  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 10 ans, renouvelable.

22

Polyarthrite rhumatoïde évolutive

  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable.
  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 10 ans, renouvelable.

23

Affections psychiatriques de longue durée

  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable.
  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable pour les a, b et d et pour une durée de 10 ans renouvelable pour le c.

a)  Les psychoses : schizophrénies, troubles schizo-affectifs et troubles délirants persistants ;

b)  Les troubles de l'humeur récurrents ou persistants ;

c)  Les déficiences intellectuelles et les troubles graves du développement durant l'enfance ;

d)  Les troubles névrotiques sévères et les troubles graves de la personnalité et du comportement.

24

Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives

  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 2 ans, renouvelable.

Toutefois le renouvellement n'est pas accordé pour :

  • Les formes de maladie de Crohn non opérée et n'ayant pas fait de poussée malgré l'absence de traitement de fond pendant les 2 premières années d'évolution ;
  • Les formes de rectocolite hémorragique (RCH) exclusivement rectales ne nécessitant pas de traitement de fond et sans poussée significative pendant les 2 premières années d'évolution.
  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 3 ans, renouvelable.

Toutefois le renouvellement n'est pas accordé pour :

  • Les formes de maladie de Crohn non opérée et n'ayant pas fait de poussée malgré l'absence de traitement de fond pendant les 2 premières années d'évolution ;
  • Les formes de rectocolite hémorragique (RCH) exclusivement rectales ne nécessitant pas de traitement de fond et sans poussée significative pendant les 2 premières années d'évolution.

25

Sclérose en plaques

  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable.
  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 10 ans, renouvelable.

26

Scoliose idiopathique structurale évolutive

  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable en cas de prolongation du traitement orthopédique ou de nouvelle indication chirurgicale.
  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable en cas de prolongation du traitement orthopédique ou de nouvelle indication chirurgicale.

27

Spondylarthrite grave

  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable.
  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 10 ans, renouvelable.

28

Suite de transplantation d'organe

  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable ;
  • En revanche, les suites de la greffe de cornée ne relèvent pas de l'exonération du ticket modérateur, sauf dans les cas exceptionnels où un traitement corticoïde ou immunosuppresseur par voie générale est nécessaire. L'exonération est alors accordée pour une durée de 2 ans, renouvelable.
  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 10 ans, renouvelable ;
  • En revanche, les suites de la greffe de cornée ne relèvent pas de l'exonération du ticket modérateur, sauf dans les cas exceptionnels où un traitement corticoïde ou immunosuppresseur par voie générale est nécessaire. L'exonération est alors accordée pour une durée de 3 ans, renouvelable

29

Tuberculose maladie, lèpre

  • La durée d'exonération est de 2 ans ;
  • Lèpre : l'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable.
  • La durée d'exonération est de 3 ans ;
  • Lèpre : l'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable.

30

Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique

  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable dès lors que la poursuite d'une thérapeutique ou la prise en charge diagnostique et thérapeutique des séquelles liées à la maladie ou aux traitements, notamment l'usage permanent d'appareillages, sont nécessaires.
  • L'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable dès lors que la poursuite d'une thérapeutique ou la prise en charge diagnostique et thérapeutique des séquelles liées à la maladie ou aux traitements, notamment l'usage permanent d'appareillages, sont nécessaires.

Documentation

  • Article D 160-4 du code de la sécurité sociale (version en vigueur au 6 avril 2017)

Article D160-4

Créé par Décret n°2015-1882 du 30 décembre 2015 - art. 1

La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d'ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie, en application du 3° de l'article L. 160-14, est établie ainsi qu'il suit :

-accident vasculaire cérébral invalidant ;

-insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;

-artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;

-bilharziose compliquée ;

-insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves ; cardiopathies congénitales graves ;

-maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;

-déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine ;

-diabète de type 1 et diabète de type 2 ;

-formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;

-hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;

-hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ;

-maladie coronaire ;

-insuffisance respiratoire chronique grave ;

-maladie d'Alzheimer et autres démences ;

-maladie de Parkinson ;

-maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;

-mucoviscidose ;

-néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;

-paraplégie ;

-vascularites, lupus érythématheux systémique, sclérodermie systémique ;

-polyarthrite rhumatoïde évolutive ;

-affections psychiatriques de longue durée ;

-rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;

-sclérose en plaques ;

-scoliose idiopathique structurale évolutive ;

-spondylarthrite grave ;

-suites de transplantation d'organe ;

-tuberculose active, lèpre ;

-tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

  • Annexe article D 160-4 du code de la sécurité sociale (version en vigueur au 6 avril 2017)

Vous pouvez accéder à cette annexe, en cliquant ici.

Références

Décret n° 2017-472 du 3 avril 2017 modifiant les durées d'exonération de la participation des assurés relevant d'une affection de longue durée, JO du 5 avril 2017