Mutuelle obligatoire au 1er janvier 2016 : les cas de dispense

PRÉVOYANCE
Actualité

Depuis le 1er janvier 2016, tous les salariés doivent bénéficier d’une mutuelle d’entreprise, ce que nous appelons également parfois « prévoyance complémentaire frais de santé » ou « couverture santé ». Nous vous proposons ...

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Depuis le 1er janvier 2016, tous les salariés doivent bénéficier d’une mutuelle d’entreprise, ce que nous appelons également parfois « prévoyance complémentaire frais de santé » ou « couverture santé ».

Nous vous proposons d’aborder aujourd’hui un aspect très important de cette mutuelle désormais légalement obligatoire : les cas de dispense. 

Préambule

De nombreux cas de dispense sont envisageables, en rappelant que l’article 34 de la LFSS pour 2016 a instauré un nouveau cas de dispense.

D’autre part, la lettre circulaire « questions/réponses » du 29 décembre 2015 apporte des précisions importantes à ce sujet.

Les dispenses dites « de droit »

Tous les cas de dispenses considérés « de droit » s’appliquent y compris dans le silence de l’acte juridique qui met en place de régime frais de santé, ce qui constitue une nouveauté au 1er janvier 2016. 

Situations

Précisions

Salariés recrutés avant la mise en place des garanties, dispositif instauré par décision unilatérale de l'employeur avec participation financière du salarié

Dès lors que le financement des garanties frais de santé est exclusivement patronal, le cas de dispense doit nécessaire être inséré dans la DUE (Décision Unilatérale de l’Employeur), selon lettre circulaire ACOSS du 12/08/2015).

Lorsque le dispositif prévoit une cotisation salariale, ce cas de dispense est possible, y compris si l’acte juridique ne le prévoit pas.

Salariés des bénéficiaires de la CMUC, ACS

Cette dispense d’adhésion joue jusqu'à la date à laquelle l’intéressé cesse de bénéficier de la CMUC, de l’ACS (article D 911-2 1°).

Salarié bénéficiant d’une couverture individuelle par ailleurs

Sont concernés les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure (article D 911-2 2°).

Nota : la dispense ne peut alors jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel.

Si le contrat individuel prévoit une clause de renouvellement tacite, la dispense prend fin à la date de reconduction tacite.

Salarié bénéficiant pour les mêmes risques, y compris en tant qu'ayants droit, de prestations servies au titre d'un autre emploi en tant que bénéficiaire de l'un ou l'autre des dispositifs suivants.

Sont concernés les salariés bénéficiant, y compris en tant qu'ayant droit, d’une des couvertures suivantes (article D 911-2 3°). :

  • Complémentaire santé collective et obligatoire conformément à l’article L 242-1 ;
  • Régime local d’Alsace-Moselle ;
  • Régime complémentaire relevant de la CAMIEG (Caisse d’Assurance Maladie des Industries Électriques et Gazières) ;
  • Mutuelle des agents de l’État ou des collectivités territoriales issues des décrets 2007-1373 du 19/09/2007 et n°1011-1474 du 8/11/2011 ;
  • Contrats d’assurances groupes, dits « Madelin ». 

Nota : le salarié doit alors justifier chaque année de la couverture obligatoire dont il bénéficie.

Est ainsi solutionné le cas particulier des PEM (Participants à Employeurs Multiples) ou salariés multi-employeurs qui peuvent ainsi choisir la couverture santé dont ils bénéficient chez un de leurs employeurs et être dispensé chez les autres employeurs.

Salariés sous contrat CDD (ou de mission), dont la durée de couverture collective et obligatoire dont ils bénéficient en matière de santé est inférieure à 3 mois.

Ce nouveau cas de dispense, instauré par l’article 34 de la LFSS pour 2016, se retrouve au sein de l’article L 911-7 du code de la sécurité sociale.

Cette dispense joue sous condition pour le salarié de justifier être couverts par une couverture santé responsable (par exemple, un contrat individuel donnant droit au versement santé).

Nota : les salariés qui utilisent ce cas de dispense, ouvrent droit alors au dispositif « chèque santé ».

Exemple concret proposé par la lettre circulaire « questions/réponses » du 29 décembre 2015 :

  • Un salarié est recruté sous contrat CDD de 2 mois ;
  • L’accord de branche prévoit qu’il bénéficiera d’une couverture collective obligatoire pendant 4 mois ;
  • Le salarié n’est alors pas concerné par ce cas de dispense d’ordre public.

Article D911-2

Modifié par Décret n°2015-1883 du 30 décembre 2015 - art. 1

Sans préjudice des dispositions du deuxième alinéa du III de l'article L. 911-7, peuvent se dispenser, à leur initiative, de l'obligation d'adhésion à la couverture en matière de remboursement complémentaire de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident mise en place dans leur entreprise :

1° Les salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire en application de l'article L. 861-3 ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé en application de l'article L. 863-1. La dispense ne peut jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;

2° Les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel ;

3° Les salariés qui bénéficient, pour les mêmes risques, y compris en tant qu'ayants droit, de prestations servies au titre d'un autre emploi en tant que bénéficiaire de l'un ou l'autre des dispositifs suivants :

a) Dispositif de garanties remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l'article L. 242-1 ;

b) Dispositif de garanties prévu par le décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l'Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels ou par le décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents ;

c) Contrats d'assurance de groupe issus de la loi n° 94-126 du 11 février 1994 relative à l'initiative et à l'entreprise individuelle ;

d) Régime local d'assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, en application des articles D. 325-6 et D. 325-7 du code de la sécurité sociale ;

e) Régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières en application du décret n° 46-1541 du 22 juin 1946.

Dans tous les cas, l'employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés concernés.

Article L911-7

Modifié par LOI n°2013-504 du 14 juin 2013 - art. 1 (VD)

Modifié par LOI n°2014-1554 du 22 décembre 2014 - art. 22

Modifié par LOI n°2015-1702 du 21 décembre 2015 - art. 34 (V) (…)

III. ? L'employeur assure au minimum la moitié du financement de la couverture collective à adhésion obligatoire des salariés en matière de remboursement complémentaire des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident.

Les salariés en contrat à durée déterminée ou en contrat de mission peuvent se dispenser, à leur initiative, de l'obligation d'affiliation si la durée de la couverture collective à adhésion obligatoire dont ils bénéficient en matière de remboursement complémentaire des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident est inférieure à un seuil fixé par décret et s'ils justifient bénéficier d'une couverture respectant les conditions fixées à l'article L. 871-1. Cette durée s'apprécie à compter de la date de prise d'effet du contrat de travail et sans prise en compte de l'application, le cas échéant, de l'article L. 911-8.

Un décret fixe, en outre, les catégories de salariés pouvant se dispenser, à leur initiative, de l'obligation de couverture, eu égard à la nature ou aux caractéristiques de leur contrat de travail ou au fait qu'ils disposent par ailleurs d'une couverture complémentaire.

NOTA : 

LOI n° 2013-504 du 14 juin 2013 art. 1 IX : Le I de l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale entre en vigueur à compter du 1er janvier 2016.

Les autres cas de dispenses

Tous les cas de dispense que nous vous proposons de découvrir supposent qu’ils figurent dans l’acte juridique qui institue le dispositif de prévoyance. 

Situations

Conséquences

Le salarié ou l’apprenti est bénéficiaire d’un CDD (ou contrat de mission) d’1 an ou plus

Le refus d’adhésion n’est possible que si la personne concernée fournit tous documents justifiant d'une couverture complémentaire souscrite par ailleurs. (articles D 911-4 et R 242-1-6 2°a).

Le salarié ou l’apprenti est bénéficiaire d’un CDD(ou contrat de mission) inférieur à 1 an

Salariés et apprentis peuvent bénéficier de ce cas dispenses, y compris s’ils ne bénéficient pas d'une couverture complémentaire souscrite par ailleurs (articles D 911-4 et R 242-1-6 2°b). 

(Concernant l’appréciation de la durée du CDD, ou contrat de mission, une actualité aborde ce point en détails, vous pouvez la retrouver en cliquant ici).

Salarié à temps très partiel ou apprenti

Le refus d’adhésion n’est possible que lorsque l’adhésion au dispositif de mutuelle les conduirait à s’acquitter d’une cotisation équivalent à au moins 10% de leur rémunération brute.

(articles D 911-4 et R 242-1-6 2°c).

(Concernant l’appréciation du seuil de 10%, une actualité aborde ce point en détails, vous pouvez la retrouver en cliquant ici).

Article D911-4

Créé par Décret n°2015-1883 du 30 décembre 2015 - art. 2

L'acte mentionné à l'article L. 911-1 instituant une couverture collective à adhésion obligatoire en matière de remboursement complémentaire de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident peut prévoir la faculté pour les salariés relevant de certaines catégories d'être dispensés de l'adhésion au dispositif, sous réserve que ces catégories correspondent à tout ou partie de celles définies à l'article R. 242-1-6, sous les conditions définies à ce même article.

Article R242-1-6

Modifié par DÉCRET n°2014-786 du 8 juillet 2014 - art. 1

Les garanties mentionnées à l'article R. 242-1-1 sont mises en place à titre obligatoire au profit des salariés sous réserve des facultés de dispense d'adhésion, au choix du salarié, prévues dans l'acte juridique et énoncées ci-dessous :

1° Lorsque les garanties ont été mises en place par une décision unilatérale et que le dispositif prévoit que les salariés embauchés avant la mise en place des garanties peuvent en être dispensés ;

2° Lorsque les garanties ont été mises en place dans les conditions fixées à l'article L. 911-1 et que l'acte qui met en place ces garanties prévoit, quelle que soit leur date d'embauche, les cas de dispense :

a) Des salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;

b) Des salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à douze mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;

c) Des salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;

d) Des salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire en application de l'article L. 861-3 ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé en application de l'article L. 863-1. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;

e) Des salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel ;

f) Des salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture collective relevant d'un dispositif de prévoyance complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, à condition de le justifier chaque année.

Dans tous les cas, l'employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés concernés. Cette demande comporte la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l'employeur des conséquences de son choix.

La mise en œuvre des cas de dispense prévus par le présent article s'entend sans préjudice de l'application aux salariés concernés qui le souhaitent, des dispositions de l'article 11 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 faisant obstacle à ce que les salariés employés par l'entreprise lors de la mise en place par voie de décision unilatérale de l'employeur d'un système de garanties collectif couvrant les risques que ces dispositions mentionnent soient contraints de cotiser contre leur gré à ce système.

Conditions communes à tous les cas de dispense

Encore une fois, la lettre circulaire « questions/réponses » du 29 décembre 2015 apporte de nombreuses précisions utiles à ce sujet : 

  • La dispense est à l’initiative du salarié ;
  • Le salarié doit déclarer le cadre dans lequel la dispense est formulée (il dispose par ailleurs d’une complémentaire santé par exemple) ;
  • Le salarié doit préciser la dénomination de l’organisme assureur portant le contrat souscrit lui permettant de solliciter la dispense d’adhésion ;
  • Les déclarations du salarié pouvant prendre la forme d’une déclaration sur l’honneur ;
  • Les services de la DSS indiquent qu’un formulaire type sera publié au cours du mois de janvier 2016. 

Précision importante : selon la circulaire DSS du 29/12/2015, « il n’y a pas lieu de prévoir la production d’autres pièces ou justificatifs ». 

Rappelons également que dans tous les cas de dispense :

  • L’employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés concernés, la demande comportant la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l’employeur des conséquences de son choix.

Article R242-1-6

 

Modifié par DÉCRET n°2014-786 du 8 juillet 2014 - art. 1 (…)

Dans tous les cas, l'employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés concernés. Cette demande comporte la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l'employeur des conséquences de son choix.

A quel moment formuler la demande de dispense ?

Un nouvel article est inséré dans le code de la sécurité sociale, et précise désormais que les demandes de dispense doivent être formulées :

  • Au moment de l’embauche ;
  • Ou si elles sont postérieures, à la date de mise en place des garanties ;
  • Ou la date à laquelle prennent effet des cas de dispense (ACS, CMU-C, bénéfice d’une couverture par ailleurs). 

Article D911-5

Créé par Décret n°2015-1883 du 30 décembre 2015 - art. 2

Les demandes de dispense mentionnées au III de l'article L. 911-7 doivent être formulées au moment de l'embauche ou, si elles sont postérieures, à la date de mise en place des garanties ou la date à laquelle prennent effet les couvertures mentionnées aux 1° et 3° de l'article D. 911-2.

Références

Décret n° 2015-1883 du 30 décembre 2015 pris pour l'application de l'article 34 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016, JO du 31 décembre 2015

Loi  n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016, JO du 22 décembre 2015

Lettre circulaire n° 20150000045 du 12/08/2015

LOI no 2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi, JO du 16 juin 2013

ACCORD NATIONAL INTERPROFESSIONNEL DU 11 JANVIER 2013 POUR UN NOUVEAU MODELE ECONOMIQUE ET SOCIAL AU SERVICE DE LA COMPETITIVITE DES ENTREPRISES ET DE LA SECURISATION DE L’EMPLOI ET DES PARCOURS PROFESSIONNELS DES SALARIES

Décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 relatif aux garanties d'assurance complémentaire santé des salariés mises en place en application de l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale, JO du 10 septembre 2014 

CIRCULAIRE N°DSS/SD5B/2013/344 du 25 septembre 2013 relative aux modalités d’assujettissement aux cotisations et contributions de sécurité sociale des contributions des employeurs destinées au financement de prestations de retraite supplémentaire et de prévoyance complémentaire.